Klinische Merkmale und Behandlungsmodalitäten seltener choroidaler Metastasen bei Lungenmalignomen
Choroidale Metastasen (CM) sind eine seltene, aber bedeutende Komplikation bei Lungenkrebs, insbesondere im Kontext einer alternden Bevölkerung und verbesserter Überlebensraten bei Patienten im Stadium IV. Lungenkrebs ist die zweithäufigste primäre Malignität, die mit CM assoziiert ist, nach Brustkrebs. Die Inzidenz intraokulärer Metastasen liegt bei etwa 8 % bis 10 %, wobei CM die schmerzhafteste metastatische Läsion darstellt. Dieser Artikel bietet eine umfassende Übersicht über die klinischen Merkmale und Behandlungsmodalitäten für CM, die von Lungenmalignomen ausgehen, basierend auf einer retrospektiven Analyse von 57 Fällen, die in der englischsprachigen Literatur von 2009 bis 2019 berichtet wurden.
Das mediane Alter der Patienten in der Studie betrug 52,0 Jahre, mit einer Spanne von 25,0 bis 78,0 Jahren. Das Verhältnis von Männern zu Frauen betrug 0,73:1, was auf keine signifikante Geschlechtspräferenz hinweist. Interessanterweise wurden 67 % der Patienten (n = 38) zunächst mit choroidalem metastatischem Karzinom diagnostiziert, bevor bei ihnen Lungenkrebs festgestellt wurde. Dies unterstreicht die Bedeutung, Lungenkrebs als Differentialdiagnose bei Patienten mit CM ohne bekannte primäre Malignität in Betracht zu ziehen.
In Bezug auf die okuläre Beteiligung waren in 26 % der Fälle (n = 15) beide Augen betroffen, in 30 % (n = 17) das rechte Auge und in 44 % (n = 25) das linke Auge. Einzelläsionen waren in 74 % der Fälle (n = 42) vorhanden, während multiple Läsionen in 26 % (n = 15) identifiziert wurden. Die Daten zeigten eine leichte Prädominanz des linken Auges und eine Tendenz für CM, unifokal zu sein, was mit früheren Berichten übereinstimmt.
Lungenadenokarzinom war der häufigste pathologische Typ und machte 79 % aller Fälle aus. Klinische Stadieninformationen lagen für 13 Patienten vor, wobei die meisten mit T2 (n = 8) und N2 (n = 7) Läsionen diagnostiziert wurden. Etwa 86 % der Patienten mit intraokulären Metastasen wiesen auch Metastasen an anderen Stellen auf, was den systemischen Charakter der Krankheit unterstreicht. Der am häufigsten identifizierte Mutationstyp bei Patienten mit onkogenen Treibergenen war das anaplastische Lymphomkinase (ALK)-Fusionsgen, das 18 % der Fälle ausmachte.
Die Behandlungsmodalitäten für CM bei Lungenkrebs variierten, wobei 28 Patienten ausschließlich systemische Behandlungen erhielten, 20 Patienten kombinierte lokale und systemische Behandlungen und 9 Patienten ausschließlich lokale Behandlungen. Die Wahl der Behandlung hing vom Ausmaß und der Reaktion der systemischen metastatischen Erkrankung ab.
Kleine Moleküle Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKIs) wurden 17 Patienten verabreicht, wobei 12 eine Erstlinienbehandlung und 5 eine Zweitlinienbehandlung erhielten. Neuere Generationen von TKIs, wie Alectinib, Ceritinib und Osimertinib, zeigten eine effektive Kontrolle der intraokulären Läsionen, unabhängig von der verwendeten Behandlung. Die Wahrscheinlichkeit von begleitenden Hirnmetastasen wurde in dieser Studie auf 16 % (9/57) geschätzt. Neuere Generationen von TKIs bieten eine erhöhte zentrale Permeabilität und eine günstige lokale Krankheitskontrollrate (DCR), mit einer deutlich verbesserten progressionsfreien Überlebenszeit für Hirnmetastasen. Ein Patient mit begleitenden intraokulären und intrakraniellen Metastasen erreichte eine Regression an beiden Stellen nach der Behandlung mit Alectinib.
Systemische Chemotherapie wurde 16 Patienten verabreicht, wobei 14 eine Erstlinienbehandlung erhielten. Die Mehrheit dieser Patienten wurde mit platinbasierten Doppeltherapien behandelt, einschließlich Pemetrexed plus Cisplatin (AP), Paclitaxel plus Carboplatin (TC), Gemcitabin plus Carboplatin (GC) und Gemcitabin plus Cisplatin (GP). Fünf Patienten erhielten intravenöses Bevacizumab in Kombination mit systemischer Chemotherapie. Die Ansprechraten für systemische und okuläre Läsionen auf Chemotherapie betrugen 7 bzw. 16 Patienten. Chemotherapie war weniger effektiv in der Kontrolle systemischer Läsionen im Vergleich zur gezielten Therapie, die ein günstigeres Ergebnis sowohl für intraokuläre Metastasen (DCR: 82 % vs. 79 %) als auch für systemische Läsionen (DCR: 82 % vs. 57 %) zeigte.
Intravitreales Bevacizumab (IV-Bev) wurde in Kombination mit systemischen Therapien bei neun Patienten verabreicht. Die Anzahl der IV-Bev-Dosen reichte von 1 bis 7 (Durchschnitt: 3,50 Dosen) pro Patient, wobei jede Verabreichung aus 1,25 oder 2,50 mg bestand. Es gibt keine Standarddosis für die Behandlung intraokulärer Metastasen, aber die meisten Fälle verwendeten Dosen im Bereich von 1,25 bis 4,00 mg. Zwei Patienten erhielten einen gezielten Wirkstoff in Kombination mit IV-Bev, was zu einer signifikanten Verringerung der intraokulären Tumorgröße führte. IV-Bev in Kombination mit systemischen Therapien zeigte eine gut kontrollierte lokale DCR von 75 %, obwohl die systemische Reaktion schlechter war als bei der alleinigen systemischen Therapie.
Okuläre Radiotherapie in Kombination mit systemischen Therapien wurde bei 12 Patienten angewendet, mit spezifischen Typen wie externe Strahlentherapie (EBRT), Ganzhirnbestrahlung einschließlich des betroffenen Auges, dreidimensionale konformale Strahlentherapie (3D-CRT) und stereotaktische Körperstrahlentherapie. Ein Patient unterzog sich einer plastischen Augenoperation nach Verbesserungen in der Reaktion auf TKIs, und ein anderer unterzog sich einer Enukleation nach Radiotherapie aufgrund unzureichender Reaktion auf okuläre Symptome.
Lokale Behandlungen allein wurden bei neun Patienten berichtet, einschließlich IV-Bev (n = 3), Protonenstrahltherapie (PBT, n = 1), Laser mit 3D-CRT (n = 1), photodynamische Therapie (PDT) kombiniert mit EBRT (n = 1), EBRT (n = 2) und Ganzhirnbestrahlung einschließlich des betroffenen Auges (n = 1). Die Ansprechrate der okulären Läsionen auf lokale Behandlung allein betrug 43 %.
Lokale Behandlung allein (43 %) und systemische Therapie kombiniert mit okulärer Radiotherapie (40 %) erreichten eine niedrigere DCR als systemische Therapie kombiniert mit IV-Bev (75 %). Die Dauer der Sehverbesserung/Regression wurde in 43 Fällen berichtet, mit einer medianen Dauer von 10,60 Monaten. Das Gesamtüberleben (OS) seit der CM-Diagnose lag für 22 Fälle vor, mit einem medianen OS von 12,14 Monaten.
Zusammenfassend ist CM relativ häufig bei Patienten mittleren Alters mit Lungenadenokarzinom. Die Behandlungsmodalitäten für CM bei Lungenkrebs hängen vom Ausmaß und der Reaktion der systemischen metastatischen Erkrankung ab. Für Patienten mit sensitiven Genmutationen können kleine molekulare TKIs als systemische Therapien eine Regression sowohl bei systemischen als auch bei okulären Läsionen induzieren und können vorübergehend zur Linderung von Sehsymptomen ausreichen. Ein multimodaler Teamansatz ist notwendig, um sowohl lokale als auch systemische Erkrankungen zu kontrollieren. Eine Kombination aus systemischen und lokalen IV-Bev-Behandlungen zeigte eine größere Tumorregression im Vergleich zur alleinigen Behandlung und wird empfohlen. In ausgewählten Fällen könnten neuartige Radiotherapietechniken, die zu weniger Nebenwirkungen führen, in Betracht gezogen werden. Neue Behandlungsmodalitäten, wie Immuntherapien, müssen in Zukunft weiter erforscht werden.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002157