Klinische Praxisleitlinie zur Diagnose und Behandlung der HMG 2021

Klinische Praxisleitlinie zur Diagnose und Behandlung der Hyperplasie der Brustdrüsen: Praxisleitlinie der Chinesischen Gesellschaft für Brustchirurgie (CSBrS) 2021

Die Hyperplasie der Brustdrüsen (HMG) ist eine nicht-entzündliche und nicht-tumoröse Läsion, die durch strukturelle Störungen der Brustdrüsen aufgrund unterschiedlicher Grade von Hyperplasie und Subinvolution des Brustparenchyms und Stromas gekennzeichnet ist. In der Literatur wird HMG auch als Mastopathie, Fibroadenose, fibrozystische Brusterkrankung, Mastalgie, fibrozystische Veränderung, gutartige Brustdysplasie oder sklerosierende Adenose bezeichnet. Trotz ihrer Prävalenz gibt es keine standardisierten, wissenschaftlich validierten diagnostischen und therapeutischen Ansätze für HMG. Um diese Lücke zu schließen, hat die Chinesische Gesellschaft für Brustchirurgie (CSBrS) klinische Praxisleitlinien auf der Grundlage einer Überprüfung der inländischen Literatur und des Handbuchs zur Bewertung, Entwicklung und Evaluierung von Empfehlungen (GRADE) entwickelt. Diese Leitlinien sollen chinesischen Brustspezialisten als Referenz für ihre klinische Praxis dienen.

Die Leitlinien wurden von einem Expertengremium erstellt, das aus 85 stimmberechtigten Ausschussmitgliedern bestand, darunter 71 Brustchirurgen, vier Onkologen, vier Radiologen, zwei Pathologen, zwei Strahlentherapeuten und zwei Epidemiologen. Die Zielgruppe dieser Leitlinien sind Kliniker, die sich auf Brusterkrankungen in China spezialisieren.

Definition und klinische Manifestationen
HMG wird als eine nicht-entzündliche und nicht-tumoröse Läsion der Brustdrüsen definiert, die aus strukturellen Störungen resultiert, die mit Hyperplasie und Subinvolution des Brustparenchyms und Stromas verbunden sind. Die wichtigsten klinischen Manifestationen von HMG umfassen zyklische oder nicht-zyklische Brustschmerzen, knotige Brust oder diffuse Verteilung verdickter Drüsen sowie bei einigen Patienten Brustwarzenausfluss. Die knotige Brust kann sich als granuläre Knoten, gestreifte Knoten, solitäre Massen oder lokal oder diffus verdicktes Brustgewebe präsentieren. Bei der Palpation werden oft solitäre oder multiple feste Knoten mit unscharfen Grenzen festgestellt, die im Laufe des Menstruationszyklus zyklische Veränderungen in Größe und Beschaffenheit aufweisen können.

Diagnostische Methoden
Die Diagnose von HMG basiert auf dem Ausschluss anderer Erkrankungen, einer detaillierten Anamnese, systematischer Brustuntersuchung, klinischen Manifestationen, Zusatzuntersuchungen und histopathologischer Untersuchung von Biopsieproben. Zu den wichtigsten diagnostischen Methoden gehören:

1. Anamnese: Dazu gehören Informationen über Brustsymptome, Begleitsymptome, Dauer der Symptome, Faktoren, die mit einer Verschlimmerung oder Linderung der Symptome verbunden sind, Vorgeschichte von Brust- oder Eierstockerkrankungen, familiäre Vorgeschichte von Brustkrebs und die Anamnese der Verwendung von Reproduktionshormonen oder oralen Kontrazeptiva. Bei Patienten mit Brustschmerzen sollten Art, Dauer, Ort, Schweregrad und Zusammenhang mit der Menstruation dokumentiert werden.
2. Systematische Brustuntersuchung: Dazu gehören Inspektion und Palpation der Brust in aufrechter und liegender Position.
3. Ultraschall: Diese bildgebende Modalität ist der Brustradiographie bei der Auflösung von Knoten, Zysten und soliden Tumoren in dichten Brüsten überlegen.
4. Brustradiographie: Diese ist effektiv bei der Erkennung von frühem Karzinom und Mikrokarzinom, insbesondere Mikroverkalkungen.
5. Brust-Magnetresonanztomographie (MRT): Die MRT ist empfindlicher, hat jedoch eine höhere falsch-positive Rate als Ultraschall und Radiographie. Sie wird als ergänzende Untersuchung für Hochrisikopatienten empfohlen.
6. Histopathologische Untersuchungen: Dazu gehören Stanzbiopsie (CNB), vakuumassistierte Brustbiopsie (VABB) und Exzisionsbiopsie.

Bildgebende Befunde
Im Ultraschall manifestiert sich HMG typischerweise als verdickte und verstärkte Echos, interne hypoechoische Knoten mit unregelmäßigen und unscharfen Rändern oder keine Abschwächung oder leichte Verstärkung der hinteren Echos. Die Farbdoppler-Sonographie kann einige punktförmige oder kurze stabförmige Blutflusssignale zeigen. Die Radiographie kann massive hochdichte Schatten oder knotige Schatten ohne sichtbare Grenzen zeigen, manchmal begleitet von Verkalkungen. Dichtes Brustgewebe kann jedoch die Empfindlichkeit der Radiographie für die Erkennung von Läsionen, insbesondere malignen, verringern. Die Brust-MRT wird für Frauen empfohlen, die für Ultraschall oder Radiographie ungeeignet sind oder bei denen mit hohem Brustkrebsrisiko und negativen Befunden in anderen bildgebenden Verfahren.

Histopathologische Klassifikation
HMG weist vielfältige und komplizierte histopathologische Befunde auf, was zu Kontroversen in ihrer Klassifikation führt. Sie wird allgemein in zwei Kategorien eingeteilt:

1. Mastopathie: Dazu gehören lobuläre Hyperplasie, Fibroadenose und sklerosierende Adenose.
2. Fibrozystische Mastopathie: Dazu gehören Zysten, duktale epitheliale Hyperplasie, stumpfe duktale Adenose und Adenose mit apokriner Metaplasie. Diese Subtypen können einzeln oder mehrfach in den Brustläppchen desselben Patienten auftreten, mit unterschiedlichen Graden hyperplastischer Entwicklung.

Das Risiko einer malignen Transformation variiert zwischen den Subtypen. Fibrozystische Mastopathie mit atypischer duktaler Hyperplasie (ADH) birgt ein signifikant erhöhtes Brustkrebsrisiko, mit einer Transformationsrate von 1% bis 5%.

Behandlungsprinzipien
Die Behandlung von HMG konzentriert sich auf regelmäßige Überwachung, nicht-medikamentöse Behandlungen und symptomatische Behandlung.

1. Regelmäßige Überwachung: Regelmäßige Nachuntersuchungen werden für Patienten mit HMG empfohlen.
2. Nicht-medikamentöse Behandlungen: Dazu gehören psychologische Beratung und Lebensstilinterventionen, wie Ernährungsänderungen.
3. Symptomatische Behandlungen: Medikamente wie Bromocriptin, Danazol und Tamoxifen sind bei starken Brustschmerzen wirksam. Es gibt jedoch nur begrenzte Hinweise darauf, dass Medikamente histopathologische Veränderungen bei HMG umkehren können. Die Nebenwirkungen von Medikamenten sollten sorgfältig abgewogen werden, wenn ihre Risiken und Vorteile bewertet werden.
4. Chirurgische Eingriffe: HMG ist keine Indikation für eine chirurgische Behandlung. Jeder chirurgische Eingriff, einschließlich Punktionsbiopsie oder Resektion, zielt darauf ab, eine Fehldiagnose oder übersehene Diagnose von Brustkrebs zu vermeiden.

Hochrisikopatienten
Patienten mit hohem Brustkrebsrisiko sind solche mit ADH oder einer familiären Vorgeschichte von Brustkrebs bei Verwandten ersten Grades. Für diese Patienten sollten präventive Strategien wie sorgfältige Nachuntersuchungen, Medikamente und chirurgische Eingriffe implementiert werden.

Schlussfolgerung
Das Konzept von HMG entwickelt sich weiter mit der Entdeckung neuer evidenzbasierter Informationen, was sich auf die klinische Praxis auswirkt. Die Etablierung standardisierter diagnostischer und therapeutischer Leitlinien für HMG kann die Fehldiagnose von gutartigen Erkrankungen als bösartig verhindern, wodurch eine unangemessene Behandlung, die Verschwendung medizinischer Ressourcen und unnötige körperliche und psychische Schäden für Patienten vermieden werden können. Die CSBrS-Leitlinien bieten einen umfassenden Rahmen für die Diagnose und Behandlung von HMG und betonen die Bedeutung regelmäßiger Überwachung, nicht-medikamentöser Interventionen und sorgfältiger Überlegung bei symptomatischen Behandlungen.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001521