Klinische Praxisleitlinien für Multigen-Assays bei Mammakarzinom

Klinische Praxisleitlinien für Multigen-Assays bei Patientinnen mit frühem Mammakarzinom: Praxisleitlinien der Chinesischen Gesellschaft für Brustchirurgie (CSBrS) 2021

Die Chinesische Gesellschaft für Brustchirurgie (CSBrS) veröffentlichte 2021 evidenzbasierte Leitlinien zur Standardisierung des Einsatzes von Multigen-Assays bei der Chemotherapieentscheidung für Patientinnen mit frühem Mammakarzinom. Diese Leitlinien adressieren die Integration genomischer Tools in die klinische Praxis mit Fokus auf Risikostratifizierung und personalisierte Therapie. Die Empfehlungen basieren auf hochwertiger Evidenz und Expertenkonsens, wobei international validierte Assays und ihre Anwendbarkeit im chinesischen Versorgungskontext priorisiert werden.

Rolle von Multigen-Assays in der Prognostik des Mammakarzinoms

Multigen-Assays revolutionieren das Management des frühen Mammakarzinoms durch genomische Daten, die klinisch-pathologische Faktoren ergänzen. Das AJCC-Staging-System (8. Auflage) integriert „prognostisches Staging“ mit Biomarkern wie Multigen-Assay-Ergebnissen. Assays wie Oncotype Dx® und MammaPrint® wurden aufgrund validierter prognostischer/prädiktiver Aussagekraft in die AJCC-Leitlinien aufgenommen. Die CSBrS-Leitlinien unterstützen Kliniker bei der Auswahl und Interpretation von Assays zur Optimierung adjuvanter Therapieentscheidungen.

Empfohlene Multigen-Assays

Die CSBrS priorisiert zwei Assays mit Evidenzgrad I und Verfügbarkeit in China:

1. 70-Gen-Signatur (MammaPrint®)

   • Technologie: Next-Generation Sequencing (NGS).
   • Evidenzgrad: I.
   • Empfehlungsstärke: A (starke Empfehlung).
   • Zielpopulation: Patientinnen mit T1–T2-Tumoren, 0–3 befallenen Lymphknoten, Hormonrezeptor-positivem (HR+) und HER2-negativem (HER2–) Status.
   • Klinischer Nutzen:
     • Identifiziert genomische Hochrisiko-Patientinnen mit limitiertem Chemotherapienutzen trotz klinischem Low-Risk-Status.
     • Ermöglicht Chemotherapieverzicht bei klinischen Hochrisikopatientinnen mit genomischem Low-Risk-Status.

   Die MINDACT-Studie zeigt, dass 46 % der klinischen Hochrisiko-, aber genomischen Low-Risk-Patientinnen Chemotherapie sicher vermeiden konnten, ohne die fernmetastasenfreie Überlebensrate (94,7 % nach 5 Jahren) zu gefährden. Die Studie umfasste vorwiegend T1–T2-Tumoren (98,8 %), HR+ (88,4 %), HER2– (90,3 %) und knotennegative (79 %) Fälle; 14,1 % hatten 1–3 befallene Lymphknoten.

2. 21-Gen-Rekurrenz-Score (Oncotype Dx®)

   • Technologie: Reverse-Transcription-Polymerasekettenreaktion (RT-PCR).
   • Evidenzgrad: I.
   • Empfehlungsstärke: B (moderate Empfehlung).
   • Zielpopulation: Patientinnen mit T1–T2-Tumoren, knotennegativem Status (pN0), HR+ und HER2–.
   • Klinischer Nutzen:
     • RS ≤25: Endokrine Monotherapie ausreichend, besonders bei ≤50-Jährigen mit RS 16–25 (1,6 % Reduktion des Fernrezidivrisikos nach 9 Jahren).
     • RS 26–30: Keine prospektiven Daten für Chemotherapieverzicht; individuelle Abwägung (z. B. Alter, Tumorgrading).
     • RS ≥31: Klare Chemotherapieempfehlung (13,1 % absolute Risikoreduktion).

   Die TAILORx-Studie validierte den Assay: 84,3 % der Kohorte mit RS ≤25 zeigten keinen Chemotherapievorteil.

Patientenselektion

Strikte Kriterien für Multigen-Tests:

• Einschluss:
  • Frühes Stadium (T1–T2), invasives Karzinom.
  • HR+/HER2–.
  • Knotennegativ (Oncotype Dx®) oder 1–3 befallene Lymphknoten (MammaPrint®).
• Ausschluss:
  • Triple-negatives oder HER2-positives Karzinom.

  • 3 befallene Lymphknoten.

  • Klinisch Low-Risk-Patientinnen (keine Chemotherapieindikation).

Präanalytische Anforderungen: Standardisierte Bestimmung von ER, PR und HER2 (IHC/FISH) sowie qualitativ hochwertige Gewebeproben (z. B. ≥30 % Tumorzellgehalt für MammaPrint®).

Therapieentscheidungen

1. MammaPrint®:

   • Klinisch Low-Risk/genomisch High-Risk: Geringer Chemotherapienutzen; Entscheidung basierend auf Patientenpräferenzen.
   • Klinisch High-Risk/genomisch Low-Risk: Chemotherapieverzicht möglich.

2. Oncotype Dx®:

   • RS 26–30: Keine Standardempfehlung; Berücksichtigung von Ki-67 oder Grading.

Limitierungen und Herausforderungen

• Assay-Diskrepanzen: Moderate Übereinstimmung zwischen Tests (z. B. MammaPrint® vs. Oncotype Dx®).
• Ethnische Validität: Daten überwiegend aus westlichen Populationen; CSBrS fordert Studien zur Leistung in chinesischen Kohorten.
• Kosten und Verfügbarkeit: Regionale Unterschiede erfordern individuelle Abwägung.

Expertenkonsens und zukünftige Ziele

Experten befürworten einstimmig den klinischen Nutzen von Multigen-Assays (97 % für MammaPrint®, 73 % für Oncotype Dx®). Zentrale Empfehlungen:

• Multidisziplinäre Fallbesprechungen bei Risikodiskrepanzen.
• Kein Einsatz nicht validierter Assays.
• Patientenorientierte Entscheidungsfindung.

Zukünftige Schwerpunkte:

• Nationale Studien zur Assay-Validierung.
• Entwicklung kosteneffizienter, regionalspezifischer Tests.
• Erforschung von Multigen-Assays zur verlängerten endokrinen Therapie.

Die CSBrS-Leitlinien bieten einen strukturierten Rahmen für den Einsatz von Multigen-Assays in China, der internationale Evidenz mit lokalen Gegebenheiten vereint. Durch klare Testkriterien und Therapiepfade soll die Übertherapie minimiert und das Outcome optimiert werden.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001409