Klinische Praxisleitlinien für schwangerschaftsassoziiertes Mammakarzinom

Klinische Praxisleitlinien für schwangerschaftsassoziiertes Mammakarzinom: Praxisleitlinien der Chinesischen Gesellschaft für Brustchirurgie (CSBrS) 2021

Schwangerschaftsassoziiertes Mammakarzinom (PABC), das sowohl während der Schwangerschaft (BCP) als auch postpartal (PBC) diagnostiziert wird, stellt besondere Herausforderungen dar, da die Sicherheit von Mutter und Fetus gleichermaßen berücksichtigt werden muss. Die 2021 veröffentlichten Leitlinien der Chinesischen Gesellschaft für Brustchirurgie (CSBrS) bieten evidenzbasierte Empfehlungen für Diagnostik und Management von PABC, wobei multidisziplinäre Zusammenarbeit und patientenzentrierte Entscheidungsfindung im Vordergrund stehen.

Diagnostische Methoden

Die Diagnostik bei PABC orientiert sich an der für nicht-schwangerschaftsassoziiertes Mammakarzinom (non-PABC), wird jedoch an schwangerschaftsspezifische Sicherheitsaspekte angepasst.

Screening und Bildgebung

Brustultraschall:
Der Brustultraschall ist das primäre bildgebende Verfahren bei BCP aufgrund seiner Sicherheit und Effizienz bei der Detektion von Läsionen in dichtem Brustgewebe. Schwangerschaftsbedingte glanduläre Kongestion und Schwellung erhöhen die Gewebedichte weiter, was den Ultraschall zur bevorzugten Methode macht. Mammographien werden während der Schwangerschaft nicht routinemäßig empfohlen, da die klinische Aussagekraft in diesem Kontext unzureichend belegt ist.
Stanzbiopsie (CNB):
Bei Läsionen der BI-RADS-Kategorien 4 oder 5 (suspekt oder hochgradig malignomverdächtig) oder BI-RADS 3 mit Hochrisikofaktoren wird eine CNB dringend empfohlen, um eine histopathologische Bestätigung zu erhalten. Dies vermeidet diagnostische Verzögerungen und ermöglicht eine präzise Tumoreinstufung.

Beurteilung von Fernmetastasen

Abdomensonographie und Thoraxröntgen:
Abdomensonographie und Thoraxröntgen (mit abdominaler Abschirmung) sind zur Metastasensuche bei BCP geeignet, da sie eine fetale Strahlenexposition vermeiden.
Kontraindizierte Bildgebung:
Radionuklidscans, Computertomographie (CT) und gadoliniumverstärkte Magnetresonanztomographie (MRT) sind während der Schwangerschaft strikt kontraindiziert. Gadolinium passiert die Plazenta und birgt teratogene Risiken, während CT und Radionuklidscans mit ionisierender Strahlung verbunden sind.

Therapieprinzipien

Die Behandlung von PABC folgt den Prinzipien für non-PABC, erfordert jedoch eine sorgfältige Abwägung von Gestationsalter, Tumorbiologie und fetaler Sicherheit.

Chirurgisches Management

Modifizierte radikale Mastektomie:
Die modifizierte radikale Mastektomie bleibt der Standardeingriff bei BCP, insbesondere im zweiten und dritten Trimester. Sie reduziert die Notwendigkeit einer adjuvanten Radiotherapie, die während der Schwangerschaft kontraindiziert ist.
Brusterhaltende Operation (BCS):
BCS ist bei selektierten Patientinnen möglich, erfordert jedoch eine sorgfältige Planung. Die postoperative Radiotherapie muss aufgrund teratogener Risiken auf die Zeit nach der Entbindung verschoben werden. Multidisziplinäre Fallbesprechungen sind entscheidend, um die Risiken verzögerter Radiotherapie gegen die Vorteile der Brusterhaltung abzuwägen.
Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB):
Die SLNB mit Technetium-99m-Schwefelkolloid gilt als relativ sicher während der Schwangerschaft, obwohl die Evidenz begrenzt ist. Farbstofftracer (Blau) werden aufgrund allergischer Risiken nicht empfohlen.

Chemotherapie

Zeitpunkt und Regime:
Chemotherapie ist im ersten Trimester kontraindiziert (20% Risiko fetaler Fehlbildungen). Ab dem zweiten Trimester werden Anthrazyklin-basierte Regime (z. B. Doxorubicin, Epirubicin) bevorzugt. Taxane, obwohl in europäischen Leitlinien empfohlen, werden in den CSBrS-Leitlinien aufgrund unzureichender Sicherheitsdaten nicht routinemäßig eingesetzt.
Entbindungsplanung:
Die Chemotherapie sollte drei Wochen vor der geplanten Entbindung pausiert werden, um hämatologische Komplikationen beim Neugeborenen zu vermeiden. Eine Frühgeburt allein zur früheren Chemotherapieeinleitung wird nicht empfohlen.

Kontraindizierte Therapien

Endokrine Therapie:
Tamoxifen und andere endokrine Therapien sind während der Schwangerschaft aufgrund von Risiken für genitale Fehlbildungen und Spontanaborte verboten.
HER-2-zielgerichtete Therapie:
Trastuzumab und andere Anti-HER2-Therapien sind kontraindiziert, da sie mit Oligohydramnion und fetaler Nephrotoxizität assoziiert sind.
Radiotherapie:
Radiotherapie ist während der Schwangerschaft strikt vermeidbar, da sie fetale Wachstumsrestriktion und Karzinogenese verursachen kann.

Postpartale und Laktationsaspekte

Postpartales Mammakarzinom (PBC):
PBC, das innerhalb eines Jahres postpartal diagnostiziert wird, folgt den non-PABC-Protokollen, mit Anpassungen bei Stillaktivität.
Stillen:
Stillen ist unter Chemotherapie, endokriner oder zielgerichteter Therapie kontraindiziert, da Medikamente in die Muttermilch übergehen. Bei systemischer Therapie muss das Abstillen eingeleitet werden.

Spezielle Aspekte und Nachsorge

Genetische Beratung:
Aufgrund des jüngeren Alters von PABC-Patientinnen wird eine BRCA1/2-Mutationstestung empfohlen, um das Risikomanagement für Patientinnen und deren Nachkommen zu optimieren.
Langzeitmonitoring:
Pränatal chemotherapieexponierte Kinder benötigen eine Langzeitnachsorge zur Beurteilung von Entwicklungsergebnissen. Bei Müttern sind regelmäßige onkologische und geburtshilfliche Kontrollen zur Rezidiverkennung und Spätfolgenbehandlung erforderlich.
Multidisziplinäre Betreuung:
Die Zusammenarbeit zwischen Brustchirurgen, Gynäkologen, Onkologen und Radiologen ist essenziell. Patientenpräferenzen, einschließlich des Kinderwunsches, müssen in die Therapieplanung integriert werden.

Evidenz und Konsens

Die CSBrS-Leitlinien basieren auf hochwertigen prospektiven Studien, Metaanalysen und internationalen Konsensusdokumenten (z. B. NCCN, ESMO). Ein 77-köpfiges Expertengremium aus Brustchirurgie, Geburtshilfe, Onkologie, Radiologie und Pathologie erarbeitete die Empfehlungen mittels eines rigorosen Konsensverfahrens.

Zusammenfassung

Die CSBrS-Leitlinien 2021 bieten einen strukturierten Rahmen für das Management von PABC, der fetale Sicherheit ohne Kompromisse bei onkologischen Outcomes gewährleistet. Schlüsselprinzipien umfassen den Einsatz von Ultraschall zur Diagnose, den Verzicht auf strahlenbasierte Bildgebung sowie die zeitlich adaptierte Chemotherapie- und Chirurgieplanung. Die Leitlinien betonen die Bedeutung patientenzentrierter Versorgung und multidisziplinärer Zusammenarbeit zur Bewältigung der komplexen Herausforderungen von PABC.

doi:10.1097/CM9.0000000000001686