Koinfektion mit Pneumocystis jirovecii und Aspergillus bei einer Patientin mit idiopathischer thrombozytopenischer Purpura
Die Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie (PCP) ist eine schwerwiegende opportunistische Infektion, die vorwiegend immungeschwächte Personen betrifft, insbesondere Patienten mit HIV-Infektion. Allerdings kann PCP auch bei nicht-HIV-Patienten auftreten, beispielsweise nach Organtransplantationen, Chemotherapien oder hochdosierter Kortikosteroidtherapie. Die invasive Aspergillose (IA) stellt eine weitere opportunistische Infektion dar, die häufig immunsupprimierte Patienten betrifft, darunter Chemotherapie- oder Steroidpatienten, Transplantationsempfänger und Personen mit fortgeschrittener HIV-Infektion. Während Koinfektionen mit PCP und IA bei HIV-Patienten beschrieben wurden, sind sie bei nicht-HIV-Patienten äußerst selten. Dieser Artikel präsentiert einen detaillierten Fallbericht einer 75-jährigen Patientin mit idiopathischer thrombozytopenischer Purpura (ITP), die unter hochdosierter Kortikosteroidtherapie eine letale Koinfektion mit PCP und IA entwickelte.
Fallbericht
Die 75-jährige Patientin stellte sich mit einwöchiger Dyspnoe in der Notaufnahme vor. Ein Monat zuvor war bei ihr eine ITP diagnostiziert worden, die mit hochdosierten Kortikosteroiden (Prednisolon 60 mg/Tag, ausschleichend um 10 mg/Tag reduziert) behandelt wurde. Bei Aufnahme zeigten sich kritische Vitalparameter: Blutdruck 156/122 mmHg, Herzfrequenz 180 Schläge/min (arrhythmisch), Atemfrequenz 44/min, Sauerstoffsättigung 56% unter Raumluft und Körpertemperatur 37,7°C. Laborchemisch bestanden Hinweise auf eine schwere Entzündungsreaktion mit erhöhtem hochsensitiven C-reaktivem Protein (24,29 mg/dl) und Leukozytose (15.340/µl, 89,0% Neutrophile). Tests auf Influenza-Antigen, respiratorische Viren und bakterielle PCR waren negativ. Hingegen wurden während des Notaufenthalts Untersuchungen auf P. jirovecii und Aspergillose-Antigen durchgeführt.
Die initiale Thoraxröntgenaufnahme zeigte diffuse milchglasartige Trübungen (GGOs) und Infiltrationen in beiden Lungen. Eine Thorax-Computertomographie (CT) bestätigte diese Befunde mit diffusen geografischen Konsolidierungen und GGOs in beiden Lungen sowie zwei kavernösen Läsionen in den Unterlappen. Die Patientin wurde auf die Intensivstation aufgenommen, wo eine empirische Therapie der ambulant erworbenen Pneumonie mit intravenösem Piperacillin/Tazobactam (4,5 g alle 8 Stunden) und Azithromycin (500 mg/Tag) eingeleitet wurde. Aufgrund des Verdachts auf PCP wurden zusätzlich Sulfamethoxazol/Trimethoprim (320 mg Trimethoprim alle 6 Stunden) und Methylprednisolon (60 mg/Tag) verabreicht.
Am dritten Behandlungstag erfolgte eine endotracheale Intubation mit mechanischer Beatmung. Die Antibiotikatherapie wurde auf Meropenem und Levofloxacin umgestellt. Bis zum siebten Tag verbesserte sich ihr Zustand geringfügig (inspiratorische Sauerstofffraktion 45%). Erste serologische Befunde sowie PCP-PCR und Aspergillose-Antigentests fielen positiv aus, worauf Itraconazol (200 mg/Tag) zur Behandlung einer möglichen chronisch-kavernösen Aspergillose eingeleitet wurde. Eine Verlaufskontrolle mittels CT zeigte neu entstandene GGOs im linken Oberlappen und kavernöse Veränderungen in der zuvor konsolidierten rechten Mittellappenläsion.
Am neunten Tag erfolgte eine bronchoskopische bronchoalveoläre Lavage (BAL) der rechten Mittellappenläsion. Die BAL-Flüssigkeit wurde erneut auf PCP und Aspergillose untersucht. Am elften Tag bestätigte die Zytologie der BAL-Flüssigkeit eine Aspergillose. Basierend auf diesen Befunden und der Bildgebung wurde IA diagnostiziert, und die antimykotische Therapie auf Voriconazol (2 × 200 mg/Tag) umgestellt. Am 13. Tag erfolgte eine Tracheostomie und erneute BAL des rechten Oberlappens zum Nachweis von PCP. Die Zytologie der zweiten BAL wies jedoch erneut nur Aspergillose nach. Am 15. Tag war die PCP-PCR der ersten BAL positiv, die Pilzkultur jedoch nach ein- und zweiwöchiger Bebrütung negativ. Aufgrund der progredienten Multiorganinsuffizienz und des septischen Schocks verstarb die Patientin am 16. Tag nach Abbruch weiterer intensivmedizinischer Maßnahmen.
Diskussion
Dieser Fall unterstreicht die Seltenheit und Letalität von PCP-IA-Koinfektionen bei nicht-HIV-Patienten. Bislang wurden in der Literatur nur neun solcher Fälle beschrieben; dieser Bericht stellt den zehnten dar. Die Letalität ist mit 83,3% (5/6 beatmete Patienten) extrem hoch. Klinisch imponieren initial Dyspnoe, Fieber und radiologische Zeichen wie diffuse GGOs. Die Diagnostik erfordert eine Kombination aus Serologie, PCR, Antigentests und BAL-Zytologie. Therapieansätze umfassen eine Kombination aus Antibiose, Antimykotika und supportiver Intensivtherapie. Trotz aggressiver Behandlung bleibt die Prognose infaust, insbesondere bei beatmungspflichtigen Patienten.
Zusammenfassend handelt es sich bei PCP-IA-Koinfektionen um eine seltene, jedoch hochletale Komplikation bei nicht-HIV-Patienten unter Immunsuppression. Frühzeitige Diagnose und Therapie sind entscheidend, dennoch verdeutlicht die hohe Mortalität den Bedarf an verbesserten Behandlungsstrategien.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000343