Konsensusstatement zur HIV-Präexpositionsprophylaxe in China

Einleitung

Trotz globaler Fortschritte bei der Eindämmung der HIV-Epidemie bleibt die Prävention neuer Infektionen in Hochrisikopopulationen eine Herausforderung. In China stellt der sexuelle Kontakt mit über 90 % der Neuinfektionen den dominierenden Übertragungsweg dar. Die Präexpositionsprophylaxe (PrEP), eine innovative Strategie zur HIV-Prävention durch antiretrovirale Medikamente, hat internationale Anerkennung erfahren. Obwohl ihre Wirksamkeit belegt ist, fehlten in China bis vor kurzem standardisierte Leitlinien zur PrEP-Implementierung. Dieses Konsensusstatement, entwickelt von multidisziplinären Expert:innen, behandelt kritische Aspekte der PrEP-Anwendung in China, darunter medizinische Eignungskriterien, Therapieregime, Sicherheitsprotokolle und Monitoringrahmen.

Wirksamkeit der HIV-PrEP

Globale klinische Studien und Real-world-Daten belegen die Effektivität der PrEP. Bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), zeigte die iPERGAY-Studie eine 86%ige Reduktion der HIV-Inzidenz durch bedarfsgesteuerte Tenofovir-Disoproxil-Fumarat/Emtricitabin (TDF/FTC)-Gabe im Vergleich zu Placebo. Die Partners-PrEP-Studie mit serodiskordanten Paaren in Afrika berichtete eine Wirksamkeit von 66 %–84 % für tägliches TDF/FTC, abhängig von der Adhärenz. In der thailändischen Bangkok-Tenofovir-Studie reduzierte TDF-Monotherapie die HIV-Inzidenz um 48,9 %, bei hoher Adhärenz sogar um 73,5 %.

Chinesische epidemiologische Daten unterstreichen die Dringlichkeit der PrEP-Einführung. Unter MSM liegt die HIV-Inzidenz bei 5,6/100 Personenjahre (PY) und übersteigt damit den WHO-Schwellenwert von 3/100 PY für PrEP-Empfehlungen deutlich. Dagegen zeigen weibliche Sexarbeiterinnen (1,4/100 PY) und injizierende Drogenkonsument:innen (1,6/100 PY) niedrigere Raten. Diese Disparitäten erfordern zielgruppenspezifische Strategien mit Fokus auf MSM und andere Schlüsselpopulationen.

Sicherheit und Nebenwirkungen

TDF/FTC weist ein günstiges Sicherheitsprofil auf. Häufige Nebenwirkungen wie Übelkeit, Kopfschmerzen und Diarrhö klingen typischerweise innerhalb von vier Wochen ab. Aufgrund des Risikos einer proximalen renalen Tubulopathie unter TDF sind regelmäßige Nierenfunktionskontrollen obligatorisch. Die Initiation ist bei einer geschätzten Kreatinin-Clearance <60 mL/min kontraindiziert; halbjährliche Nierenfunktionstests sind während der Therapie erforderlich. Vorübergehende Reduktionen der Knochendichte erfordern erhöhte Aufmerksamkeit bei Osteoporose-gefährdeten Personen.

Resistenzen unter PrEP sind selten, jedoch relevant bei unbemerkter akuter HIV-Infektion („window period“) zum Therapiebeginn. Umfassende prä-PrEP-Tests – einschließlich Nukleinsäureamplifikationstests (NAAT) – minimieren dieses Risiko. Metaanalysen bestätigen, dass korrekt angewendete PrEP keine De-novo-Resistenzen induziert.

PrEP-Eignung und medizinische Evaluierung

Risikobewertung

Die Indikationsstellung basiert auf risikoadaptierten Kriterien der letzten sechs Monate:

Ungeschützter Anal- oder Vaginalverkehr
Teilen von Injektionsutensilien
HIV-positive Partner:innen ohne suppressive antiretrovirale Therapie (ART)
Kürzlich diagnostizierte bakterielle STI (z.B. Syphilis, Gonorrhö)
Vorherige Nutzung der Postexpositionsprophylaxe (PEP) oder geäußertes PrEP-Interesse

Ausschlusskriterium: monogame Beziehung mit virussupprimierter HIV-positiver Person.

Medizinisches Screening

Obligate Voruntersuchungen umfassen:

HIV-Testung: Kombinierte Antigen/Antikörper-Assays zum Ausschluss akuter Infektionen (Abbildung 1). Selbsttests sind unzureichend.
Nierenfunktion: Kreatinin-Clearance ≥60 mL/min
Hepatitis-Screening: HBV-Oberflächenantigen-Nachweis, da TDF/FTC die HBV-Replikation beeinflusst. Chronische HBV-Träger:innen benötigen hepatologische Beratung vor PrEP-Absetzen.
Schwangerschaftstest: PrEP ist in der Schwangerschaft sicher, erfordert jedoch Kontrazeptionsberatung.

Empfohlene PrEP-Regime

Tägliche orale Gabe

Eine Tablette TDF/FTC (300 mg TDF + 200 mg FTC) täglich. Geeignet für alle Hochrisikogruppen einschließlich Heterosexueller und injizierender Drogenkonsument:innen.

Bedarfsgesteuerte Gabe (2+1+1-Schema)

Ausschließlich für MSM mit unregelmäßigem oder planbarem Sexualkontakt:

Zwei Tabletten 2–24 Stunden vor Exposition
Eine Tablette 24 Stunden nach Erstgabe
Eine Tablette 48 Stunden nach Erstgabe

Dieses in iPERGAY validierte Schema nutzt die schnelle rektale Pharmakokinetik. Für vaginale Exposition kontraindiziert.

Alternative Wirkstoffe

TAF/FTC: Tenofovir-Alafenamid/Emtricitabin zeigt vergleichbare Wirksamkeit bei besserer renaler und ossärer Sicherheit. Schnellere intrazelluläre Tenofovir-Diphosphat-Akkumulation (1–2 vs. 3 Tage unter TDF) verbessert die bedarfsgesteuerte Anwendung.
Langwirksames Cabotegravir (CAB-LA): Bi-monatliche intramuskuläre Injektionen reduzierten die HIV-Inzidenz in HPTN 083 um 69 % vs. TDF/FTC. Zulassung in China steht aus.

Adhärenz und Monitoring

Die PrEP-Effektivität korreliert eng mit der Adhärenz. Optimierungsstrategien:

Tablettenzählung und Spiegelmessung: Plasma- oder Trockenblutspot-Tenofovirkonzentrationen zur Adhärenzverifizierung
mHealth-Tools: SMS-Erinnerungen und Adhärenz-Apps
Vierteljährliche Nachsorge: HIV/STI-Tests, Nierenfunktionskontrolle, Verhaltensberatung (Tabelle 2)

Bei unzureichender Adhärenz (<40 %) ist die Discontinuation indiziert.

Spezielle Aspekte

Akute HIV-Infektion unter PrEP

Serokonversion unter PrEP erfordert sofortigen ART-Start und Resistenztestung. Ursachen sind meist unerkannte Vorinfektionen oder Non-Adhärenz.

COVID-19-Anpassungen

Telemedizin und Home-based Testing (HIV-Selbsttests, Trockenblutspot) sichern die PrEP-Kontinuität während Pandemien.

Fazit

Chinas Zulassung von TDF/FTC für PrEP im August 2020 markierte einen Meilenstein in der HIV-Prävention. Zielgruppenorientierte Regime, striktes Monitoring und Community-Einbindung sind entscheidend, um die Transmission in Schlüsselpopulationen zu reduzieren. Aktuelle Forschung zu CAB-LA und TAF/FTC wird die PrEP-Implementierung weiter optimieren.

doi:10.1097/CM9.0000000000001181