Konversionstherapie bei Patienten mit hepatozellulärem Karzinom und Tumor thrombus der Vena cava inferior: Eine konsekutive Fallserie
Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist einer der häufigsten malignen Tumoren weltweit, und die Prognose ist oft schlecht, insbesondere bei Gefäßinvasion. Der Tumor thrombus der Vena cava inferior (IVCTT) ist eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation des HCC, die in etwa 1,4 % der Fälle auftritt. Das Vorliegen eines IVCTT ist mit einem hohen Risiko der systemischen Ausbreitung von Krebszellen verbunden, was zu synchronen und metachronen extrahepatischen Metastasen führt. Ohne Behandlung beträgt die mediane Überlebenszeit von Patienten mit HCC-IVCTT nur drei Monate. Aktuelle Behandlungsrichtlinien empfehlen eine systemische Therapie und die transarterielle Chemoembolisation (TACE) als primäre Optionen für diese Patienten. Die Wirksamkeit der Kombination von TACE, Tyrosinkinasehemmern wie Lenvatinib und Strahlentherapie (RT) bei HCC-IVCTT ist jedoch noch unzureichend erforscht.
Diese Studie präsentiert eine Fallserie von drei Patienten mit initial fortgeschrittenem HCC-IVCTT, die eine Konversionstherapie bestehend aus Lenvatinib, TACE und RT durchliefen, gefolgt von einer R0-Resektion. Ziel der Konversionstherapie war es, eine Tumorverkleinerung zu erreichen, perioperative Risiken zu reduzieren und den Patienten die Chance auf eine kurative Resektion zu bieten. Die Ergebnisse demonstrieren die Sicherheit und Machbarkeit dieses Ansatzes, wobei alle drei Patienten günstige Ergebnisse erzielten.
Strategie der Konversionstherapie
Die Strategie der Konversionstherapie bestand aus drei Hauptkomponenten: TACE, RT und Hepatektomie. Jede Komponente wurde sorgfältig geplant und durchgeführt, um die therapeutische Wirksamkeit zu maximieren und gleichzeitig die Risiken zu minimieren.
Transarterielle Chemoembolisation (TACE)
Die TACE wurde nach der Seldinger-Technik unter Lokalanästhesie durchgeführt. Das Verfahren umfasste eine Arteriographie des Truncus coeliacus und der Arteria mesenterica superior, um die arterielle Vaskularisation der Leber zu visualisieren. Chemotherapeutika, einschließlich 5-Fluorouracil (800–1000 mg) und Epirubicin-Adriamycin (30–40 mg), wurden basierend auf körperoberflächenabhängigen Dosen injiziert. Anschließend wurden Lipiodol und Polyvinylalkohol-Embolisationspartikel (100–500 µm Durchmesser) selektiv in die segmentale Leberarterie am Zieltumor injiziert. Die Dosen des Embolisationsmittels reichten von 5 bis 30 mL und wurden durch Tumorlage, -größe und -anzahl bestimmt.
Strahlentherapie (RT)
Die Strahlentherapieplanung erfolgte mittels kontrastmittelverstärkter Computertomographie (CT) mit einer Schichtdicke von 3 mm. Die Patienten erhielten eine Strahlentherapie mit einem 6 MV-Linearbeschleuniger unter Verwendung der bildgeführten Strahlentherapie (40–60 Gy/5 Fraktionen). Das grobe Tumorvolumen (GTV) umfasste den Tumor und den IVCTT, während das klinische Zielvolumen (CTV) den angrenzenden Tumor thrombus-Bereich einschloss. Das geplante Zielvolumen (PTV) umfasste das CTV mit 0 bis 4 mm Rändern für geometrische Unsicherheiten. Der Zeitpunkt der Strahlentherapie wurde basierend auf dem Zustand des Patienten und dem ärztlichen Urteil festgelegt.
Hepatektomie
Alle chirurgischen Eingriffe wurden von einem erfahrenen Chirurgen mit umfangreicher Erfahrung in der Lebertransplantation durchgeführt. Der chirurgische Ansatz umfasste eine Hemihepatektomie oder eine ausgedehntere Hepatektomie, um die betroffene Hauptlebervene zu entfernen. Der Glissonean-Pedikel und das Leberparenchym wurden vor der Entfernung des IVCTT durchtrennt. Die totale hepatische vaskuläre Ausschaltung (THVE) wurde durch Abklemmen der Vena cava inferior (IVC) infrahepatisch und suprahepatisch erreicht, typischerweise für etwa 20 Minuten. Bei direkter Invasion oder schwerer Stenose wurden partielle Resektion und Rekonstruktion der IVC durchgeführt.
Fallpräsentationen
Fall 1
Eine 64-jährige Frau wurde mit HCC-IVCTT und Pfortader tumor thrombus (PVTT, Vp2) diagnostiziert. Sie erhielt eine Konversionstherapie mit TACE (1 Sitzung), Lenvatinib (8 mg) und RT (40 Gy) über 266 Tage. Der Tumordurchmesser verringerte sich von 5,9 auf 4 cm, der Alpha-Fetoprotein (AFP)-Spiegel sank von 1210 auf 175 ng/mL und der Protein-induzierte Vitamin-K-Abwesenheit-II (PIVKA-II)-Spiegel sank von 75 auf 26 mAU/mL. Bemerkenswerterweise verschwand der IVCTT vollständig, und die Patientin erreichte eine vollständige Remission gemäß den modifizierten Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (mRECIST). Sie unterzog sich einer großen Resektion ohne Notwendigkeit einer THVE aufgrund des Verschwindens des IVCTT.
Fall 2
Ein 48-jähriger Mann wurde mit HCC-IVCTT und PVTT (Vp3) diagnostiziert. Er erhielt eine Konversionstherapie mit TACE (1 Sitzung), Lenvatinib (8 mg) und RT (48 Gy) über 149 Tage. Der Tumordurchmesser verringerte sich von 7,6 auf 4,8 cm, der AFP-Spiegel sank von 99 auf 3,52 ng/mL und der PIVKA-II-Spiegel sank von 534 auf 33 mAU/mL. Der IVCTT verschwand ebenfalls, und der Patient erreichte eine partielle Remission (PR) gemäß mRECIST. Er unterzog sich einer großen Resektion ohne Notwendigkeit einer THVE.
Fall 3
Eine 56-jährige Frau wurde mit HCC-IVCTT diagnostiziert. Sie erhielt eine Konversionstherapie mit TACE (1 Sitzung), Lenvatinib (8 mg) und RT (43 Gy) über 98 Tage. Der Tumordurchmesser verringerte sich von 8,9 auf 6 cm, der AFP-Spiegel sank von 174.903 auf 164 ng/mL und der PIVKA-II-Spiegel sank von 3216 auf 46 mAU/mL. Der IVCTT schrumpfte dramatisch, und die Patientin erreichte eine PR gemäß mRECIST. Sie unterzog sich einer großen Resektion mit verkürzter THVE (15 Minuten) aufgrund der Schrumpfung des IVCTT.
Ergebnisse und Diskussion
Alle drei Patienten erreichten eine R0-Resektion und hatten günstige kurz- und langfristige Ergebnisse. Die intraoperative Blutung war kontrollierbar, und nur ein Patient benötigte eine Bluttransfusion. Es wurde kein Leberversagen nach der Hepatektomie beobachtet. Ein Patient erlitt postoperativ einen Pleuraerguss, der durch Drainage behandelt wurde. Bis zum 30. April 2021 gab es bei keinem der Patienten ein Rezidiv oder extrahepatische Metastasen. Die Gesamtüberlebenszeit reichte von 4 bis 16,4 Monaten nach der Operation und 7,3 bis 25,2 Monaten nach der Konversionstherapie.
Die Studie unterstreicht das Potenzial der Konversionstherapie, perioperative Komplikationen und Mortalität bei Patienten mit HCC-IVCTT zu reduzieren. Die 90-Tage-Mortalität nach Resektion von HCC-IVCTT liegt bei bis zu 9,9 %, was oft auf die Komplexität der THVE zurückgeführt wird. In dieser Serie konnten jedoch zwei Patienten die THVE vollständig vermeiden, und ein Patient benötigte nur eine verkürzte Dauer aufgrund der Schrumpfung oder des Verschwindens des IVCTT nach der Konversionstherapie. Dieser Ansatz vereinfachte nicht nur den chirurgischen Eingriff, sondern minimierte auch die mit der THVE verbundenen Risiken wie Leberversagen, Kreislaufinstabilität und Nierenfunktionsstörungen.
Die Konversionstherapie dient als Screening-Prozess, um Patienten zu identifizieren, die voraussichtlich von einer chirurgischen Resektion profitieren. Die günstige Reaktion auf die Konversionstherapie in diesen Fällen legt nahe, dass sie ein wertvolles Kriterium für die Auswahl von Patienten mit HCC-IVCTT für eine kurative Resektion sein könnte. Die Kombination von TACE, Lenvatinib und RT verkleinerte die Tumore effektiv, machte sie resektabel und verbesserte das Langzeitüberleben.
Schlussfolgerung
Diese Studie stellt einen neuartigen Behandlungsansatz für Patienten mit HCC-IVCTT vor und demonstriert die Sicherheit und Machbarkeit der Konversionstherapie gefolgt von einer R0-Resektion. Die Ergebnisse zeigen, dass dieser Ansatz eine signifikante Tumorverkleinerung erreichen, perioperative Risiken reduzieren und Patienten die Chance auf eine kurative Resektion bieten kann. Die günstigen Ergebnisse in diesen Fällen legen nahe, dass die Konversionstherapie eine wertvolle Strategie für die Behandlung von fortgeschrittenem HCC-IVCTT sein könnte. Weitere prospektive Studien sind erforderlich, um die langfristige Wirksamkeit und breitere Anwendbarkeit dieses Ansatzes zu bewerten.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002012