Langzeitergebnisse nach ausschließlicher endovaskulärer Aortenreparatur bei rupturierten infrarenalen abdominalen Aortenaneurysmen
Das rupturierte abdominale Aortenaneurysma (rAAA) ist ein lebensbedrohlicher Zustand, der eine sofortige chirurgische Intervention erfordert. Traditionell war der offene chirurgische Ersatz (OS) der Standard für rAAA. Seit seiner Einführung 1994 hat sich die endovaskuläre Aortenreparatur (EVAR) jedoch als weniger invasive Alternative etabliert, die niedrigere perioperative Mortalitätsraten aufweist. Trotz aktueller Leitlinien, die eine EVAR-Strategie bei Machbarkeit empfehlen, bleibt die Priorisierung von EVAR unter Klinikern umstritten. Gründe hierfür sind Bedenken hinsichtlich ungünstiger Aortenmorphologie und instabiler hämodynamischer Bedingungen, die den Nutzen von EVAR mindern könnten. Zudem fehlen populationsbasierte Studien mit Langzeitdaten zum Vergleich von EVAR und OS bei rAAA. Um diese Lücke zu schließen, führte das Zhongshan-Krankenhaus der Fudan-Universität eine populationsbasierte Studie durch, um die Langzeitergebnisse von EVAR als ausschließlicher Therapie für infrarenale rAAA zu evaluieren.
Seit 2010 setzt das Zhongshan-Krankenhaus EVAR als bevorzugte Methode bei infrarenalen rAAA ein, basierend auf modifizierten EVAR-Indikationen. In diesem Zeitraum wurden keine offenen Operationen durchgeführt. Die modifizierten Kriterien zielten darauf ab, eine schnelle Blutflusswiederherstellung zu gewährleisten – selbst bei Patienten mit komplexer Anatomie oder hämodynamischer Instabilität. Die ethische Genehmigung erfolgte durch die Ethikkommission des Krankenhauses; von allen Patienten oder Angehörigen lag eine informierte Einwilligung vor.
Die Studienkohorte wurde in vier Subgruppen unterteilt:
- Gruppe 1: Günstige Aortenanatomie (proximate Halslänge ≥15 mm, infrarenaler Angulationswinkel <45°, Aortendiameter auf Nierenarterienniveau <28 mm) + stabile Hämodynamik.
- Gruppe 2: Günstige Anatomie + instabile Hämodynamik (systolischer Blutdruck <80 mmHg, Schock mit systolischem Blutdruck <50 mmHg oder Organhypoperfusion bei Aufnahme).
- Gruppe 3: Ungünstige Anatomie (Halslänge <15 mm, Angulation ≥45° oder Aortendiameter ≥28 mm) + stabile Hämodynamik.
- Gruppe 4: Ungünstige Anatomie + instabile Hämodynamik.
Die Nachsorge umfasste computertomographische Angiographien (CTA) nach 3, 6 und 12 Monaten sowie jährlich danach. Erfasste Endpunkte waren Demographie, Krankenhausverweildauer, Mortalität (24 Stunden, Krankenhaus-, 30-Tage-, 1-, 3- und 5-Jahres-Mortalität), Stent-assoziierte Komplikationen, Reinterventionen und OP-Details. Der letzte Follow-up erfolgte im Dezember 2020.
Zwischen 2010 und 2017 wurden 57 Patienten mit EVAR behandelt. Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 60,2 Monate (Maximum: 119,2 Monate). Die 24-Stunden-Mortalität lag bei 3,5 % (2/57), die Krankenhausmortalität bei 12,3 % (7/57). Die 30-Tage-, 1-Jahres-, 3-Jahres- und 5-Jahres-Mortalitätsraten betrugen 18,4 %, 32,3 %, 46,5 % bzw. 60,0 %. Elf Patienten überlebten länger als 5 Jahre.
Subgruppenanalysen zeigten keine signifikanten Überlebensunterschiede zwischen Gruppe 1 und den Gruppen 2 oder 3, was auf EVAR-Vorteile auch bei hämodynamischer Instabilität oder komplexer Anatomie hindeutet. In Gruppe 4 (n=5) gab es einen Krankenhaustod, einen Langzeitüberlebenden und drei Todesfälle infolge von Re-Ruptur, septischem Schock bzw. Typ-Ib-Endoleak.
Unmittelbare Endoleaks traten bei 13 Patienten (22,8 %) auf: 10 Typ Ia, 2 Typ Ib und 1 kombinierter Typ Ib/III. Drei Typ-Ia-Endoleaks wurden mit proximalen Cuffs behandelt; die übrigen zeigten spontane Rückbildung oder blieben stabil. Stent-assoziierte Komplikationen beeinträchtigten nicht die technische Sicherheit.
Die Ergebnisse bestätigen die EVAR-Überlegenheit in der perioperativen Phase, möglicherweise begünstigt durch Lokalanästhesie und ein „Fast-Pass“-System zur Minimierung der Rettungszeit. Fortschritte in Endograft-Technologie (z. B. Endurant-Stents für kurze Halslängen) ermöglichten sicheres EVAR selbst bei komplexer Anatomie. Limitationen umfassen die geringe Fallzahl und Unterrepräsentation von Hochrisikopatienten (Gruppe 4). Multizentrische Studien sind erforderlich, um die Evidenz zu untermauern.
Zusammenfassend unterstützen die Daten EVAR als First-Line-Therapie für infrarenale rAAA in erfahrenen Zentren. Entscheidend sind schnelle Intervention, patientenspezifische Auswahl und moderne Stent-Technologien.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002534