Levosimendan reduziert nicht die Mortalität bei erwachsenen Patienten mit Sepsis und septischem Schock: Eine Meta-Analyse
Sepsis und septischer Schock gehören weltweit zu den häufigsten Todesursachen und übertreffen sogar die Mortalitätsrate des akuten Myokardinfarkts. Diese Zustände sind durch schwere Infektionen gekennzeichnet, die ein systemisches inflammatorisches Response-Syndrom (SIRS) auslösen, das sich zu einem septischen Schock entwickeln kann. Gemäß der Sepsis-3.0-Definition wird ein septischer Schock durch anhaltende Hypotonie identifiziert, die trotz adäquater Volumenreanimation Vasopressoren zur Aufrechterhaltung eines mittleren arteriellen Drucks über 65 mmHg sowie Serumlaktatspiegel über 2 mmol/L erfordert. Bei fast einem Drittel der Sepsis-Patienten tritt eine linksventrikuläre systolische Dysfunktion auf, die ein Schlüsselfaktor für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz ist. Die Inzidenz der septischen Kardiomyopathie liegt bei 40–60%.
Die Leitlinien der Surviving-Sepsis-Kampagne von 2012 empfahlen die Verwendung von Dobutamin bei Patienten mit Sepsis und systolischer linksventrikulärer Dysfunktion. Die Mortalitätssenkung durch Dobutamin bleibt jedoch unklar, und es besteht ein erhöhtes Risiko für myokardiale Sauerstoffverbrauchssteigerungen und Arrhythmien. Levosimendan, ein Kalzium-Sensitizer, wurde als ergänzende Therapie für systolische und diastolische Herzfunktionsstörungen vorgeschlagen. Es steigert die myokardiale Kontraktilität ohne den Sauerstoffverbrauch zu erhöhen, was es zu einer potenziell sichereren Alternative macht. Einige Studien zeigten eine Mortalitätsreduktion bei Patienten mit perioperativer oder progredienter Herzinsuffizienz. Die Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien (RCTs) und Meta-Analysen zu Levosimendan bei Sepsis und septischem Schock waren jedoch inkonsistent.
Diese Meta-Analyse zielte darauf ab, den therapeutischen Nutzen von Levosimendan bei erwachsenen Sepsis- und septischen Schock-Patienten umfassend zu evaluieren. Der primäre Endpunkt war die Mortalität; sekundäre Endpunkte umfassten den Herzindex und Serumlaktatspiegel. Es wurden 20 RCTs mit 1467 Patienten (738 Levosimendan, 729 Kontrolle) eingeschlossen, wobei die Kontrollgruppen andere inotrope Medikamente oder Placebo erhielten.
Die Literaturrecherche erfolgte in PubMed, Embase, Cochrane Library, Wanfang Data und CNKI bis August 2018 ohne Sprachbeschränkungen. Einschlusskriterien waren: Alter >18 Jahre, Diagnose Sepsis/septischer Schock und Vergleich von Levosimendan mit anderen Inotropika/Placebo. Duplikate, Tierstudien und nicht-RCTs wurden ausgeschlossen. Die methodische Qualität wurde mittels Cochrane-Risiko-Bias-Tool bewertet.
Primärer Endpunkt: Die Mortalität (28-Tage-, 30-Tage- oder ICU-Mortalität) unterschied sich nicht signifikant zwischen den Gruppen (relatives Risiko [RR] 0,90; 95%-Konfidenzintervall [KI] 0,79–1,03; p = 0,13).
Sekundäre Endpunkte: Der Herzindex (10 Studien) verbesserte sich unter Levosimendan (gewichtete Mittelwertdifferenz [WMD] 0,51; 95%-KI 0,06–0,95; p = 0,02). Die Serumlaktatspiegel (13 Studien) sanken signifikant (WMD -1,04; 95%-KI -1,47 bis -0,60; p < 0,00001).
Trotz dieser positiven Effekte auf Hämodynamik und Gewebeperfusion zeigte sich kein Überlebensvorteil, konsistent mit einer großen RCT von Gordon et al. (n = 516). Die Autoren diskutieren, dass der fehlende Mortalitätsnutzen auf heterogene Patientenkollektive zurückgeführt werden könnte, da nicht alle Sepsis-Patienten eine eingeschränkte Herzfunktion aufweisen. Bei erhaltener kardialer Funktion könnten Inotropika keinen zusätzlichen Nutzen bieten.
Pharmakologische Eigenschaften: Levosimendan steigert die systolische Funktion ohne diastolische Beeinträchtigung durch Kalzium-Sensitivitätserhöhung. Die lange Halbwertszeit (bis 80 Stunden) ermöglicht eine anhaltende Wirkung nach 24-stündiger Infusion. Im Vergleich zu Dobutamin besteht kein erhöhter myokardialer Sauerstoffbedarf.
Limitationen: Kleine Fallzahlen, heterogene Mortalitätsdefinitionen, unterschiedliche Messmethoden des Herzindex (Swan-Ganz-Katheter, Ultraschall, PiCCO) und variierende Kontrollgruppen (Dobutamin, Milrinon, Standardtherapie) könnten die Ergebnisse verzerrt haben.
Schlussfolgerung: Levosimendan reduziert die Mortalität bei Sepsis und septischem Schock nicht, obwohl es hämodynamische Parameter verbessert. Kliniker sollten den Einsatz kritisch abwägen. Weitere großangelegte, homogene RCTs sind erforderlich, um die Rolle von Levosimendan in diesem Setting zu klären.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000197