Machbarkeit des Unterkiefervorschubs als Indikator zur Beurteilung der ausreichenden Anästhesietiefe während der Einlage supraglottischer Atemwegshilfen bei morbid adipösen Patienten

Einleitung

Die weltweit steigende Prävalenz von Adipositas hat zu einem erhöhten Bedarf an chirurgischen Eingriffen in dieser Population geführt. Morbide Adipositas, definiert durch einen Body-Mass-Index (BMI) ≥40 kg/m², stellt erhebliche Herausforderungen für das Atemwegsmanagement während der Anästhesie dar, bedingt durch anatomische und physiologische Veränderungen. Dazu gehören eine reduzierte funktionelle Residualkapazität, ein erhöhtes Risiko für schwierige Maskenbeatmung und eine höhere Anfälligkeit für Hypoxämie. Supraglottische Atemwegshilfen (SADs) werden bei adipösen Patienten zunehmend empfohlen, da sie die Oxygenierung erleichtern und als Leitstrukturen für die endotracheale Intubation dienen können. Die Bestimmung der optimalen Anästhesietiefe für die SAD-Einlage bleibt jedoch entscheidend, um Atemwegreflexe zu unterdrücken und hämodynamische Instabilitäten zu vermeiden.

Der Unterkiefervorschub, eine Manöver zur Beseitigung der oberen Atemwegsobstruktion, hat sich als verlässlicher Indikator der Anästhesietiefe für die SAD-Einlage bei nicht-adipösen Erwachsenen und Kindern bewährt. Seine Wirksamkeit bei morbid adipösen Patienten unter Sevofluran-Inhalationsinduktion mit Spontanatmung wurde jedoch bisher nicht untersucht. Diese prospektive Beobachtungsstudie zielte darauf ab, die Machbarkeit und Validität des Unterkiefervorschubs als klinischen Indikator zur Beurteilung der adäquaten Anästhesietiefe während der SAD-Einlage bei morbid adipösen Patienten zu evaluieren.

Methoden

Studiendesign und Teilnehmer

In die Studie wurden 30 morbid adipöse Patienten (BMI 40–73 kg/m²) eingeschlossen, die sich einer elektiven bariatrischen Operation am Beijing Friendship Hospital unterzogen. Ausschlusskriterien umfassten Atemwegsinfektionen, Asthma, schwere obstruktive Schlafapnoe und gastroösophagealen Reflux. Alle Patienten gaben eine informierte Einwilligung, und die ethische Genehmigung wurde durch die örtliche Ethikkommission erteilt.

Anästhesieprotokoll

Die Patienten wurden in einer ramponierten Position gelagert, um die Atemwegsausrichtung zu optimieren. Die Präoxygenierung erfolgte mit 100 % Sauerstoff, bis die endtidale Sauerstofffraktion ≥0,9 erreichte. Die Anästhesieinduktion begann mit 5 % Sevofluran über eine geschlossene Gesichtsmaske, gefolgt von schrittweisen Steigerungen um 1 % alle 2 Minuten bis zum Verlust der motorischen Reaktion auf den Unterkiefervorschub oder einer maximalen Konzentration von 8 % Sevofluran. Der Unterkiefervorschub-Test wurde alle 10 Sekunden von einem erfahrenen Anästhesisten durchgeführt, der für 5 Sekunden Druck auf die Mandibulawinkel ausübte. Eine negative Reaktion (keine motorische Antwort) signalisierte eine ausreichende Anästhesietiefe.

Eine mit Lidocain-Gel lubricierte BlockBuster™-SAD der Größe 4 wurde unmittelbar nach Bestätigung des fehlenden Unterkiefervorschub-Responses eingeführt. Die Einlagebedingungen wurden mittels des Bouvet-Scores bewertet, der sechs Variablen erfasst: Widerstand bei Mundöffnung, Widerstand bei SAD-Einlage, Schlucken, Husten/Würgen, Kopf-/Körperbewegungen und Laryngospasmus. Die Scores wurden als „exzellent“, „gut“ oder „schlecht“ kategorisiert.

Fiberoptische bronchoskopische Beurteilung

Nach erfolgreicher SAD-Platzierung wurde die anatomische Position des Geräts mittels eines Fiberoptikbronchoskops (FOB) anhand des Brimacombe-Berry-Scores bewertet:

• Grad 1: Glottis nicht sichtbar.
• Grad 2: Glottis und vordere Epiglottis sichtbar.
• Grad 3: Glottis und hintere Epiglottis sichtbar.
• Grad 4: Glottis vollständig sichtbar.
  Die Grade 2–4 wurden als adäquate Positionierung gewertet.

Datenerfassung

Hämodynamische (Herzfrequenz, mittlerer arterieller Druck) und respiratorische Parameter (Tidalvolumen, Atemfrequenz, endtidales CO₂) wurden zu Baseline, vor und nach der Einlage erfasst. Nebenwirkungen wie Hypoxämie (SpO₂ <92 %), Apnoe und Atemwegstraumata wurden dokumentiert.

Ergebnisse

Patientencharakteristika

Die Kohorte umfasste 22 Frauen (73,3 %) und 8 Männer mit einem mittleren BMI von 46,9 ± 8,5 kg/m². Komorbiditäten schlossen Hypertonie (26,7 %), Diabetes (33,3 %) und Hyperlipidämie (43,3 %) ein.

SAD-Einlageergebnisse

Bei allen Patienten gelang die SAD-Einlage im ersten Versuch. Die Einlagebedingungen wurden in 30 % (9/30) als exzellent und in 70 % (21/30) als gut bewertet. Mittlerer Widerstand bei Mundöffnung und SAD-Einlage trat in 66,7 % bzw. 60 % der Fälle auf. Nur ein Patient zeigte mildes Schlucken und Würgen. Kein Husten, Bewegungen oder Laryngospasmus wurden beobachtet.

Fiberoptische Positionierung

Die FOB-Beurteilung ergab eine adäquate Positionierung (Grad 2–4) bei 93,3 % (28/30) der Patienten. Zwei Patienten (6,7 %) mit Grad 1 erreichten nach Anpassung der SAD mittels „Up-Down“-Manöver eine suffiziente Beatmung.

Anästhesietiefe und physiologische Parameter

Die mittlere endtidale Sevoflurankonzentration (ETsev) beim Verlust des Lidreflexes betrug 2,2 % ± 0,2 % und stieg auf 4,7 % ± 0,5 % beim Verlust der Unterkiefervorschub-Reaktion. Die Zeit bis zum Lidreflexverlust lag bei 96,0 ± 16,2 Sekunden, während der Unterkiefervorschub-Response nach 346,1 ± 47,7 Sekunden verschwand.

Signifikante hämodynamische und respiratorische Veränderungen wurden festgestellt:

• Herzfrequenz: Anstieg von 81,5 ± 10,4 auf 98,1 ± 8,3 Schläge/min vor Einlage (P <0,001).
• Mittlerer arterieller Druck: Abfall von 103,5 ± 8,8 mmHg auf 92,5 ± 10,5 mmHg vor Einlage (P <0,001).
• Tidalvolumen: Abnahme von 676,7 ± 139,0 ml auf 449,3 ± 102,7 ml vor Einlage (P <0,001).

Post-Einlage normalisierten sich Atemfrequenz und endtidales CO₂, was eine effektive Beatmung bestätigte.

Nebenwirkungen

Fünf Patienten (16,7 %) entwickelten eine transiente Apnoe während der Induktion, die durch oropharyngeale Atemwegshilfen behoben wurde. Hypoxämie, Bradykardie oder Atemwegstraumata traten nicht auf.

Diskussion

Validität des Unterkiefervorschub-Tests

Diese Studie zeigt, dass der Unterkiefervorschub ein zuverlässiger Indikator der Anästhesietiefe für die SAD-Einlage bei morbid adipösen Patienten ist. Das Fehlen einer motorischen Reaktion korrelierte mit exzellenten oder guten Einlagebedingungen in 100 % der Fälle, was mit Ergebnissen in nicht-adipösen Populationen übereinstimmt. Frühere Studien berichteten variable Erfolgsraten (72–84 %) bei normalgewichtigen Erwachsenen. Die höhere Erfolgsrate hier könnte auf Protokollunterschiede wie kräftigen Unterkiefervorschub und die Verwendung einer SAD der zweiten Generation zurückzuführen sein.

Vergleich mit alternativen Indikatoren

Endtidale Sevoflurankonzentration (ETsev) und Lidreflexverlust sind weniger zuverlässig. Wang et al. fanden bei adipösen Patienten eine 50 %ige Einlageerfolgsrate bei ETsev 2,5 %, während Siddik-Sayyid et al. bei nicht-adipösen Erwachsenen nur 46 % Erfolg unter Lidreflexverlust berichteten. Der noxische Stimulus des Unterkiefervorschubs bietet wahrscheinlich einen konsistenteren Endpunkt zur Unterdrückung von Atemwegreflexen.

Klinische Implikationen

Morbid adipöse Patienten haben ein erhöhtes Risiko für Atemwegskomplikationen. Die Sevofluran-Inhalationsinduktion mit Spontanatmung erhält den Atemantrieb und reduziert „Cannot-Intubate-Cannot-Ventilate“-Szenarien. Die hohe Dichtigkeit (30 cmH₂O) und gastrische Drainage der BlockBuster™-SAD erhöhen die Sicherheit zusätzlich.

Studienlimitierungen

Das Single-Arm-Design ermöglicht keinen direkten Vergleich mit anderen Anästhesietiefe-Indikatoren. Geschlechterungleichgewicht (73 % weiblich) und junges Alter (Mittelwert 29,2 Jahre) begrenzen die Generalisierbarkeit, da Atemwegseigenschaften geschlechts- und altersabhängig variieren. Die fixe SAD-Größe (Größe 4) berücksichtigte keine thyromentalen Distanzvariationen.

Schlussfolgerung

Der Unterkiefervorschub-Test eignet sich effektiv zur Bestimmung der adäquaten Anästhesietiefe für die SAD-Einlage bei morbid adipösen Patienten unter Sevofluran-Inhalationsinduktion. Seine Einfachheit, Nicht-Invasivität und hohe Erfolgsrate unterstützen die Integration in die klinische Praxis für diese Hochrisikopopulation. Zukünftige Studien sollten seine Anwendbarkeit in diversen Demografien und bei verschiedenen Atemwegshilfen untersuchen.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000000403