Management von gleichzeitig auftretender intrakranieller Blutung und fataler Lungenembolie: Ein Fallbericht
Einleitung
Patienten mit intrakranieller Blutung infolge hämorrhagischen Schlaganfalls, Schädel-Hirn-Traumas oder Hirntumorresektion haben ein erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien (VTE). VTE umfasst Lungenembolien (LE) und tiefe Venenthrombosen. Hochrisiko-LE weist eine hohe Mortalitätsrate auf. Die gleichzeitige Präsenz von intrakranieller Blutung und Hochrisiko-LE stellt ein klinisches Dilemma dar: Obwohl Hochrisiko-LE eine Fibrinolyse erfordert, gilt eine kürzlich aufgetretene intrakranielle Blutung als absolute Kontraindikation aufgrund des Risikos tödlicher Rezidivblutungen. Dieser Fallbericht schildert die erfolgreiche Reanimation eines Patienten trotz dieser Herausforderungen.
Fallvorstellung
Im August 2018 wurde eine 67-jährige Frau nach einstündiger Bewusstlosigkeit in die Notaufnahme eingeliefert. Sie hatte eine langjährige Hypertonie mit schlecht eingestelltem Blutdruck. Die zerebrale Computertomographie (CT) zeigte Blutungen im linken Basalganglion, Kleinhirn und Hirnstamm sowie einen ventrikulären Einbruch des Hämatoms. Sie wurde mittels Kraniotomie und Hämatomevakuation im Kleinhirn und Hirnstamm versorgt, gefolgt von dekompressiver Kraniektomie und externer Ventrikeldrainage. Postoperativ wurde sie auf der Intensivstation beatmungspflichtig immobilisiert überwacht. Die Sauerstoffsättigung (SaO₂) lag bei 100 % unter FiO₂ 0,3; Herzfrequenz bei 100+/min; Blutdruck bei 120–140/80–90 mmHg ohne Vasopressoren. Das Hämatom zeigte partielle Resorption, die Ventrikeldrainage verblieb in situ.
Klinische Verschlechterung und Diagnose
Nach 13 Tagen traten plötzlich Tachypnoe, Hypoxie und Beatmungsasynchronie auf. Zur Sedierung wurde Midazolam verabreicht. Der Blutdruck sank auf 88/64 mmHg, Noradrenalin (10,7 µg/min) wurde initiiert. Trotz Sedierung verschlechterte sich der Zustand weiter: Der Blutdruck fiel auf 78/63 mmHg unter 400 µg/min Noradrenalin. Die Blutgasanalyse ergab pH 7,28, pCO₂ 39,3 mmHg und pO₂ 64,9 mmHg unter FiO₂ 1,0. Im EKG zeigte sich eine Sinustachykardie. Die Echokardiographie war unauffällig, ebenso die Duplexsonographie der Beinvenen. Die CT-Angiographie der Lunge (CTPA) wies multiple Füllungsdefekte in beiden Hauptpulmonalarterien und deren Ästen nach. Der hs-Troponin-T-Wert betrug 0,177 ng/mL, NT-proBNP 482,8 ng/L. Es wurde eine akute Hochrisiko-LE mit Thrombolysekontraindikation diagnostiziert.
Therapiestrategie
Aufgrund der frischen intrakraniellen Blutung wurde eine systemische Fibrinolyse vermieden. Thoraxchirurgische und interventionelle Konsile ergaben keine Option für Embolektomie, kathetergestützte Therapie oder ECMO. Ein Transport war aufgrund des instabilen Zustands nicht möglich. Daher wurde eine Heparinisierung mit 80 IE/kg Bolus, gefolgt von 18 IE·kg⁻¹·h⁻¹ unter APTT-Ziel 50–70 s begonnen. Trotzdem verschlechterten sich Hämodynamik und Oxygenierung (pO₂ 31,1 mmHg unter FiO₂ 1,0).
Notfall-Thrombolyse
In der lebensbedrohlichen Situation erfolgte eine reduzierte systemische Thrombolyse mit 10 mg Alteplase-Bolus, gefolgt von 20 mg/h über 2 h (geplante Gesamtdosis 50 mg). Die Heparingabe wurde pausiert. Innerhalb von 23 Minuten stieg der Blutdruck auf 159/74 mmHg unter reduzierter Noradrenalin-Dosis (200 µg/min), der pO₂ verbesserte sich auf 93,3 mmHg nach 90 Minuten. Leichte Blutungen traten an Atemwegen, Nasen-Rachen-Raum, Vagina und Arterienpunktionsstellen auf. Bei klinischer Stabilisierung wurde die Thrombolyse nach 25 mg abgebrochen und Heparin bei APTT <70 s fortgesetzt. Die Beatmungsparameter normalisierten sich innerhalb von 10 Stunden, Vasopressoren wurden nach 20 Stunden abgesetzt.
Post-Thrombolyse-Monitoring
Zerebrale CT-Kontrollen nach 3, 48 und 72 Stunden zeigten stabile residuelle Hämatome, jedoch eine neue leichte Blutung an der Falx cerebri. Auf eine CTPA-Kontrolle wurde bei Nierenfunktionsstörung verzichtet. Zwei Wochen später erfolgte die Verlegung auf die Normalstation zur Rehabilitation.
Diskussion
Intrakranielle Blutungen prädisponieren durch Immobilisation, Infektionen und verzögerte Thromboseprophylaxe zu VTE. Die Kombination mit Hochrisiko-LE erfordert individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung. Trotz Fortschritten wie kathetergestützter Lyse oder ECMO bleibt die systemische Thrombolyse in Notfallsituationen (Schock, Reanimationspflicht) eine Option. In diesem Fall erwies sich eine niedrige Alteplase-Dosis (25 mg) als effektiv und sicher.
Schlussfolgerung
Dieser Fall unterstreicht die Komplexität des Managements bei gleichzeitiger intrakranieller Blutung und Hochrisiko-LE. Die erfolgreiche Anwendung einer reduzierten Thrombolyse-Dosis zeigt die Bedeutung individualisierter Therapieansätze. Weitere Forschung und Leitlinien sind erforderlich, um die Behandlung solcher Patienten zu optimieren.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001291