Mittelfristige Ergebnisse der hybriden Aortenbogenreparatur bei DeBakey-Typ-I-Aortendissektion
Aortendissektionen, insbesondere vom Typ DeBakey I, stellen aufgrund ihrer hohen Mortalität und Morbidität eine kritische Herausforderung in der Herzchirurgie dar. Der konventionelle totale Aortenbogenersatz (TAR) in Kombination mit der „frozen elephant trunk“-Technik (FET) gilt als Standardverfahren, ist jedoch mit langen Operationszeiten, tiefem hypothermen Kreislaufstillstand (DHCA) sowie neurologischen und systemischen Komplikationen verbunden. Hybride Verfahren, die offene Chirurgie mit endovaskulärer Stent-Implantation kombinieren, bieten eine minimal-invasivere Alternative. Diese Studie evaluiert die mittelfristige Sicherheit und Effektivität des hybriden TAR im Vergleich zum FET bei DeBakey-Typ-I-Dissektionen anhand einer großen Patientenkohorte.
Studiendesign und Patientengut
In dieser retrospektiven Analyse an der Fuwai-Hospital-Kohorte (2010–2016) wurden 937 Patienten mit DeBakey-Typ-I-Dissektion eingeschlossen. Die Patienten wurden in eine FET-Gruppe (n = 815; 86,9%) und eine hybride TAR-Gruppe (n = 122; 13,1%) stratifiziert. Ausschlusskriterien für die Hybridgruppe umfassten Alter <50 Jahre und schwere Kompression des wahren Lumens in der Aorta descendens. Mittels Propensity-Score-Matching wurden 109 gepaarte Fälle generiert, um Basiseigenschaften wie Alter, Malperfusion und Aortenklappeninsuffizienz zu adjustieren.
Operationstechniken
FET-Gruppe
Unter DHCA wurde der Aortenbogen proximal der linken Arteria subclavia durchtrennt. Der FET-Stentgraft wurde unter Sicht in das wahre Lumen der Aorta descendens platziert. Ein tetrafurkierter Graft wurde mit dem FET-Stent anastomosiert, gefolgt von Rekonstruktion der supraaortalen Äste und proximaler Anastomose an die Aorta ascendens (Abbildung 1A).
Hybridgruppe
Bei moderater Hypothermie (28°C nasopharyngeal) erfolgte der Aortenbogenersatz mit einem tetrafurkierten Graft. Post-Kardiopulmonaler Bypass (CPB) wurde ein Stentgraft retrograd in die Aorta descendens implantiert und am künstlichen Graft fixiert (Abbildung 1B). DHCA wurde vermieden, die CPB-Dauer reduziert.
Frühkomplikationen
Die Hybridgruppe zeigte kürzere CPB-Zeiten (145,2 ± 32,1 vs. 212,8 ± 45,6 Minuten; p < 0,001) und Aortenklemmzeiten (89,4 ± 21,3 vs. 134,5 ± 29,7 Minuten; p < 0,001). Die 30-Tage-Mortalität war vergleichbar (Hybrid: 9,0% vs. FET: 10,7%; p = 0,577). Jedoch traten in der Hybridgruppe weniger akute Niereninsuffizienzen (3,3% vs. 9,5%; p = 0,013) und Leberfunktionsstörungen (1,6% vs. 6,4%; p = 0,022) auf. Kein Fall von Spinalischämie wurde in der Hybridgruppe beobachtet (vs. 2,5% bei FET; p = 0,014).
Mittelfristige Ergebnisse
Über eine mittlere Nachbeobachtungszeit von 36,8 Monaten (12–84 Monate) betrugen die Überlebensraten nach 1, 3 und 5 Jahren für die Hybridgruppe 87,9%, 86,3% und 82,2% gegenüber 80,7%, 76,9% und 74,6% bei FET (p = 0,086). Reinterventionsraten waren vergleichbar (3,6% gesamt), jedoch dominierten in der FET-Gruppe thorakoabdominale Reoperationen (76%), während Hybridfälle vorwiegend proximale Eingriffe benötigten.
Technische Aspekte
Durch den Verzicht auf nativen Aortenbogen-Stent (Zone 0) wurde das Risiko retrograder Dissektionen reduziert. Typ-Ia-Endoleaks traten bei 9 Hybridpatienten (7,4%) auf, resolvierten jedoch spontan innerhalb von 3 Monaten. Trotz größerer Stentdimensionen (Durchmesser: 30,3 ± 6,4 mm; Länge: 190,5 ± 25,5 mm) war die Spinalischämierate niedriger, möglicherweise bedingt durch kürzere DHCA-Exposition.
Klinische Relevanz
Vorteile des hybriden Ansatzes umfassen:
- Vermeidung von DHCA: Reduktion koagulopathischer und neurologischer Risiken.
- Geringere CPB-Belastung: Verminderte systemische Inflammation und Organschäden.
- Verbessertes Aortenremodeling: Längere Stentabdeckung förderte Thrombosierung des falschen Lumens.
- Eignung für Risikopatienten: Ältere Patienten (mittleres Alter 61,3 vs. 46,7 Jahre) profitierten trotz höherer Komorbiditäten.
Limitationen
Langzeitdaten >5 Jahre fehlen. Typ-Ia-Endoleaks, obwohl transient, erfordern Monitoring. Die Technik setzt endovaskuläre Expertise und intraoperative Bildgebung voraus.
Schlussfolgerung
Die hybride Aortenbogenreparatur zeigt vergleichbare Frühresultate und tendenziell bessere mittelfristige Überlebensraten gegenüber FET. Durch Reduktion von DHCA und CPB-Dauer sinkt das Risiko neurologischer und viszeraler Komplikationen bei gleichzeitig effektivem Aortenremodeling. Dies etabliert den hybriden TAR als vielversprechende Option, insbesondere für ältere Patienten.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001556