Monotherapie mit First-Line-Nukleos(t)id-Analoga ist kosteneffektiver als Kombinationsstrategien bei Patienten mit HBeAg-positiver chronischer Hepatitis B in China
Die Hepatitis-B-Virus (HBV)-Infektion bleibt ein globales Gesundheitsproblem mit erhöhtem Risiko für Leberzirrhose und hepatozelluläres Karzinom (HCC). Im Jahr 2016 waren weltweit etwa 292 Millionen Menschen von HBV betroffen, wobei China, Indien, Nigeria, Indonesien und die Philippinen über 57% der Fälle ausmachten. China allein verzeichnete schätzungsweise 86 Millionen Infizierte. Die Weltgesundheitsversammlung 2016 verabschiedete die „Global Health Sector Strategy“, um die virale Hepatitis bis 2030 zu eliminieren. Antivirale Therapien sind entscheidend, um 80% der therapiebedürftigen chronischen HBV-Infektionen zu behandeln. In China werden jedoch nur etwa 11% der infizierten Personen adäquat therapiert.
Entecavir (ETV) und Tenofovir Disoproxil Fumarat (TDF) sind First-Line-Therapeutika gemäß internationaler Leitlinien, während Peginterferon (PegIFN) in chinesischen Leitlinien ergänzend empfohlen wird. Trotz der Verfügbarkeit dieser Therapien bestehen Limitationen: Langzeitunterdrückung der HBV-DNA und Normalisierung der Alanin-Aminotransferase (ALT) sind klinisch erreichbar, jedoch verhindern sie nicht vollständig die Progression zu Zirrhose oder HCC. Zudem sind hohe Kosten und Nebenwirkungen bei lebenslanger Therapie problematisch. Der Verlust des Hepatitis-B-Oberflächenantigens (HBsAg), die „funktionelle Heilung“, gilt als optimales Therapieziel. Chinesische Leitlinien betonen die Priorisierung dieses Ziels, doch die HBsAg-Verlustraten unter First-Line-Therapien bleiben gering.
Immunologische Mechanismen scheinen für den HBsAg-Verlust entscheidend zu sein, wobei HBeAg-positive Patienten stärker profitieren. Kombinationen aus Nukleos(t)id-Analoga (NA) und PegIFN könnten antivirale und immunmodulatorische Effekte synergistisch nutzen. Studien zu Strategien wie De-novo-Kombinationen, „Add-on“- oder „Switch-to“-Therapien zeigten zwar verbesserte funktionelle Heilungsraten, jedoch sind diese Kombinationen kostenintensiv und mit Sicherheitsbedenken verbunden. Bislang fehlen kosteneffektivitätsanalytische Untersuchungen in China, obwohl diese für die Gesundheitspolitik essenziell sind.
Methoden
In dieser Studie wurden sieben Therapiestrategien für HBeAg-positive Patienten in China verglichen:
- Lebenslange TDF-Monotherapie
- Lebenslange ETV-Monotherapie
- ETV + PegIFN: PegIFN (180 mg/Woche) für 48 Wochen plus ETV ab Woche 13
- TDF + PegIFN: PegIFN plus TDF für 48 Wochen
- ETV → PegIFN: Nach 1–3 Jahren ETV bei HBV-DNA <1000 Kopien/mL und HBeAg <100 PE IU/mL
- PegIFN + Adefovir (ADV): PegIFN für 24–72 Wochen plus ADV
- NA → PegIFN: NA für 1–3 Jahre, bei HBeAg-Serokonversion Umstellung auf PegIFN
Ein Markov-Modell simuliert eine Kohorte von 1000 Patienten (35 Jahre) über 42 Jahre (Lebenserwartung: 76,7 Jahre). Gesundheitszustände umfassten funktionelle Heilung, chronische Hepatitis B (CHB), kompensierte/dekompensierte Zirrhose, HCC und Tod. Parameter wurden aus chinesischen Studien und Regierungsdaten abgeleitet, einschließlich der Realm-Kohorte für ETV. Direkte Kosten (medizinisch/nicht-medizinisch) und QALYs (qualitätsadjustierte Lebensjahre) wurden unter Einbeziehung einer 5%-Diskontierung berechnet. Die Kosteneffektivitätsschwelle lag bei 26.517 US-$/QALY (dreifaches BIP/Kopf 2017).
Ergebnisse
In der Basisanalyse zeigte die ETV-Monotherapie die höchsten Kosten (44.210 US-$) bei maximaler Lebenserwartung (17,05 Jahre) und QALYs (16,78). ETV + PegIFN wies die niedrigsten Kosten (33.207 US-$) auf, während TDF + PegIFN die geringste Effektivität (QALYs: 13,12) aufwies. Im Vergleich zu TDF war ETV mit einem inkrementellen Kosten-Effektivitäts-Verhältnis (ICER) von 3.472 US-$/QALY kosteneffektiv. Kombinationsstrategien erzielten trotz höherer HBsAg-Verlustraten keine Kosteneffektivität. Sensitivitätsanalysen bestätigten die Robustheit der Ergebnisse: ETV war in 92,04% der Simulationen unter der Schwelle von 26.517 US-$/QALY.
Diskussion
Trotz des Potenzials von Kombinationstherapien zur Steigerung der funktionellen Heilung überwiegen die Nachteile durch Kosten, Nebenwirkungen und limitierte Langzeitdaten. Insbesondere bei den in China dominanten Genotypen B und C zeigten TDF/PegIFN-Kombinationen keinen signifikanten Benefit. Zudem sind ETV und TDF aufgrund gesunkener Preise in China kostengünstig und effektiv in der Prävention von Krankheitsprogression. Die Annahme lebenslanger Therapietreue könnte die Effektivität überschätzen, während fehlende Langzeitdaten nach PegIFN-Absetzen Unsicherheiten bergen.
Schlussfolgerung
First-Line-NA-Monotherapien sind in China kosteneffektiver als Kombinationsstrategien für HBeAg-positive CHB-Patienten. Zukünftige Studien müssen patientenselektive Faktoren, Therapiezeitpunkt und -dauer optimieren, um die funktionelle Heilung nachhaltig und ökonomisch umsetzbar zu gestalten.
Interessenkonflikte
Keine angegeben.
Finanzierung
Diese Studie wurde durch nationale Forschungsfonds unterstützt.
DOI
10.1097/CM9.0000000000000445