Nasointestinale Sondenernährung mit plättchenreichem Plasma heilt okkulte gastrointestinale Blutungen
Okkulte gastrointestinale Blutungen (OGIB) stellen eine komplexe Erkrankung dar, die durch wiederkehrende oder anhaltende Blutungen unbekannter Ursache nach standardmäßigen diagnostischen Verfahren wie Gastroskopie, Koloskopie, Enteroskopie und radiografischen Untersuchungen gekennzeichnet ist. Sie machen etwa 5 % aller gastrointestinalen Blutungen aus. Die Behandlung von OGIB umfasst typischerweise eine Kombination aus Transfusionsunterstützung, hämostatischen Medikamenten, endoskopischer Therapie, vaskulärer Embolisation und chirurgischen Eingriffen. Patienten mit instabiler Hämodynamik, anhaltenden Blutungen, fortgeschrittenem Alter, chronischem Nierenversagen oder schwerer Anämie haben jedoch oft eine schlechtere Prognose. Dieser Artikel präsentiert einen detaillierten Fallbericht eines Patienten mit unheilbarer OGIB, der erfolgreich mit nasointestinaler Sondenernährung von plättchenreichem Plasma (PRP) behandelt wurde, einem neuartigen Ansatz, der Hoffnung für Patienten bietet, die auf konventionelle Therapien nicht ansprechen.
Der Patient war ein 24-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von Nierentransplantation und chronischem Transplantatversagen. Er war langfristig mit Prednison, Cyclosporin und Mycophenolat behandelt worden. Er stellte sich mit Hämatemesis und Hämatochezie vor, die seit zwei Wochen anhielten, begleitet von Fieber, paroxysmalen Bauchschmerzen und blutigen Stühlen von 400 bis 500 mL pro Tag. Sein Hämoglobinwert war auf 62 g/L gesunken, was auf eine schwere Anämie hinwies. Vor der Aufnahme hatte er Octreotid, hämostatische Medikamente, Bluttransfusionen, Protonenpumpenhemmer und kontinuierliche Nierenersatztherapie (CRRT) mit regionaler Citratantikoagulation in einem anderen Krankenhaus erhalten, aber die Blutung persistierte.
Bei der Verlegung in die nephrologische Intensivstation verschlechterte sich der Zustand des Patienten. Er erlebte zwei Episoden von Hämatemesis und eine Episode von Hämatochezie, begleitet von Schwindel und Herzklopfen. Sein Blutdruck sank auf 60/35 mmHg, und sein Hämoglobinwert fiel weiter auf 52 g/L. Die Thrombozytenzahl betrug 82 x 10^9/L, und der Fibrinogenwert lag bei 1,33 g/L. Der Patient wurde mit Fasten, CRRT, nasaler Ernährung von Noradrenalin mit Eiswasser, Thrombinpulver, Yunnan Baiyao, intravenösem Octreotid, Terlipressin, Tranexamsäure, Esomeprazol und fortgesetzten Bluttransfusionen behandelt. Trotz dieser Interventionen sank sein Hämoglobinwert auf 31 g/L, und dunkelrote Blutstühle persistierten.
Diagnostische Untersuchungen wurden durchgeführt, um die Blutungsquelle zu identifizieren. Die selektive mesenteriale digitale Subtraktionsangiographie (DSA) zeigte keine arterielle Blutung in der A. coeliaca, der A. mesenterica superior oder der A. mesenterica inferior. Die Gastroskopie zeigte eine diffuse Kongestion und Erosion an der großen Kurvatur des Magens und der Duodenalschleimhaut ohne Ulzerationen. Die Koloskopie ergab dunkelrote blutige Flüssigkeit im terminalen Ileum, fleckige Hyperämie in der Schleimhaut des rechten Kolons, massive Blutgerinnsel im linken Kolon und dunkelrote blutige Flüssigkeit im Rektum, aber keine aktive Blutung wurde beobachtet. Eine zweite mesenteriale DSA am sechsten Tag der Aufnahme zeigte ebenfalls keine Auffälligkeiten. Die Enteroskopie am 15. Tag zeigte segmentale fleckige Erosionen der Dünndarmschleimhaut, Ödeme und leichte Blutungen bei Sondenkontakt, aber keine aktive Blutung. Eine dritte mesenteriale DSA am 27. Tag war ebenfalls unauffällig. Die Kapselendoskopie am 31. Tag zeigte multiple kleine Erosionen, Ulzerationen und Blutungsherde im Jejunum und Ileum, was auf eine diffuse intestinale Blutung hinwies.
Der Zustand des Patienten blieb kritisch, mit wiederholten Episoden von Hypotonie, Tachykardie, Unruhe und Schwitzen nach jeder massiven Hämatochezie. Insgesamt wurden während seines Krankenhausaufenthalts 147 Einheiten roter Blutkörperchen (RBCs) transfundiert. Am 36. Tag wurde die Entscheidung getroffen, eine nasointestinale Sondenernährung mit 50 mL PRP zweimal täglich zu initiieren. PRP wurde aus Apherese-Thrombozyten von gesunden Spendern hergestellt, die mit dem Blut des Patienten kreuzgetestet wurden. Jede Einheit PRP hatte eine Thrombozytenzahl von 800 bis 1000 x 10^9/L und enthielt etwa 30 mL einer Acid-Citrate-Dextrose-Lösung. Das PRP wurde mit einem sterilen Schweißgerät in 50 mL-Portionen aufgeteilt und bei -80°C eingefroren, bis es verwendet wurde. Vor der Verabreichung wurde das gefrorene PRP bei 37°C für 15 Minuten aufgetaut und mit 10 mL 10 %igem Calciumgluconat aktiviert.
Bemerkenswerterweise begann sich der Zustand des Patienten nach zwei Tagen PRP-Behandlung zu verbessern. Dunkelgrüne lockere Stühle wurden ausgeschieden, gefolgt von gelben lockeren Stühlen nach drei Tagen Behandlung. Bis zum 43. Tag wurde der Patient schrittweise auf eine nasointestinale Sondenernährung mit enteraler Nährlösung umgestellt, und seine Stühle kehrten zu einer normalen gelben Farbe mit negativen Stuhlbluttests zurück. Die PRP-Behandlung wurde am 51. Tag abgeschlossen und dauerte insgesamt 15 Tage. Während dieses Zeitraums wurden nur 2 Einheiten RBCs transfundiert. Der Patient wurde am 57. Tag mit einem Hämoglobinwert von 76 g/L entlassen. Die Nachsorge über 20 Monate zeigte keine Wiederkehr von blutigen Stühlen, und der Patient setzte die regelmäßige Dialysebehandlung in einem örtlichen Krankenhaus fort.
Die Verwendung von PRP in diesem Fall stellt einen bedeutenden Durchbruch in der Behandlung von OGIB dar. PRP ist ein Plasmaprodukt mit einer höheren Thrombozytenkonzentration als Vollblut, das Wachstumsfaktoren und bioaktive Proteine wie plättchenabgeleiteten Wachstumsfaktor, transformierenden Wachstumsfaktor-beta, vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor und epidermalen Wachstumsfaktor enthält. Diese Faktoren spielen eine entscheidende Rolle bei der Wundheilung und Gewebereparatur. PRP wurde in der Sportmedizin, Orthopädie und muskuloskelettalen Medizin weit verbreitet eingesetzt, um die Gewebereparatur bei Erkrankungen mit geringem Heilungspotenzial zu verbessern. Seine Anwendung bei gastrointestinalen Blutungen ist jedoch neuartig.
Der Erfolg von PRP in diesem Fall könnte auf seine Fähigkeit zurückzuführen sein, die Schleimhautheilung zu fördern und diffuse Darmschäden zu reparieren. Die langfristige Anwendung von Steroiden durch den Patienten trug wahrscheinlich zur Schleimhautverletzung bei, was es schwierig machte, die Hämostase mit konventionellen Therapien zu erreichen. PRP bot einen gezielten Ansatz zur Heilung der Schleimhautläsionen, stabilisierte den Zustand des Patienten und verhinderte weitere Blutungen. Dieser Fall unterstreicht das Potenzial von PRP als therapeutische Option für Patienten mit refraktärer OGIB, insbesondere bei diffusen Schleimhautschäden und schlechtem Ansprechen auf Standardbehandlungen.
Es gibt jedoch Einschränkungen bei diesem Ansatz. Die Dosis, Häufigkeit und Dauer der PRP-Behandlung bei OGIB müssen weiter untersucht werden. Zudem müssen das Risiko der Übertragung von Infektionskrankheiten und allergische Reaktionen im Zusammenhang mit der Verwendung von PRP sorgfältig berücksichtigt werden. Zukünftige Studien sollten darauf abzielen, die Wirksamkeit von PRP in größeren Patientengruppen zu validieren und seine Wirkmechanismen bei der Reparatur der gastrointestinalen Schleimhaut zu erforschen.
Zusammenfassend stellt die nasointestinale Sondenernährung mit PRP eine vielversprechende Behandlungsmodalität für Patienten mit unheilbarer OGIB dar. Dieser Fall demonstriert das Potenzial von PRP, die Hämostase zu erreichen, die Schleimhautheilung zu fördern und die Patientenergebnisse bei einer Erkrankung zu verbessern, die oft schwer zu behandeln ist. Weitere Forschung ist erforderlich, um den Einsatz von PRP in diesem Kontext zu optimieren und seine Rolle im therapeutischen Arsenal für OGIB zu etablieren.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002005