Neue Klassifikationen intraoperativer Blutungen und Verletzungen der Muscularis propria bei endoskopischen Resektionen
Mit der Weiterentwicklung endoskopischer Techniken und Geräte hat sich die endoskopische Chirurgie zu einer weit verbreiteten Methode zur Behandlung verschiedener Erkrankungen entwickelt, darunter frühe gastrointestinale Karzinome, submuköse Tumoren und Achalasie. Endoskopische Verfahren lassen sich grob in zwei Haupttechniken unterteilen: die endoskopische Tunneltechnik (DETT) und die nicht-tunnelierte Technik. Letztere umfasst Methoden wie die endoskopische Mukosaresektion, die endoskopische piecemeal-Mukosaresektion, die endoskopische Submukosadissektion (ESD), die Multiband-Mukosektomie, die endoskopische Submukosaexkavation und die endoskopische Vollwandresektion. DETT hingegen beinhaltet Verfahren wie die endoskopische Submukosatunneldissektion (ESTD), die perorale endoskopische Myotomie (POEM) und die submuköse tunnelgestützte endoskopische Resektion (STER). Endoskopische Resektionen gelten im Vergleich zu offenen oder videoassistierten Operationen als sicherer und weniger invasiv. Die Sicherheit wird häufig anhand der Komplikationsrate bewertet, wobei Blutungen und Perforationen die häufigsten intraoperativen Komplikationen darstellen.
Eine neue Klassifikation intraoperativer Blutungen
Die Inzidenz unmittelbarer Blutungen während endoskopischer Eingriffe liegt zwischen 22,6 % und 90,6 %. Dennoch bleibt die genaue Quantifizierung des Blutverlusts schwierig. Bisher existiert keine einheitliche Definition für intraoperative Blutungen im Rahmen endoskopischer Resektionen. Nur eine Studie klassifizierte unmittelbare Blutungen in vier Grade:
- Grad 0: Keine sichtbare Blutung.
- Grad 1: Geringfügige Blutung, die spontan sistiert oder durch einmalige Hämostase kontrolliert wird.
- Grad 2: Leichte Blutung, die mehrere Hämostasesitzungen oder Clips erfordert.
- Grad 3: Schwere Blutung, die multiple Clips und Hämostaseverfahren benötigt.
Diese Einteilung weist jedoch Limitationen auf, da die Bewertungskriterien zwischen Studien variieren und der Blutverlust stark von der Operateurerfahrung abhängt. Daher wurde eine neue endoskopische Resektionsblutungsklassifikation (ERB) entwickelt, die auf 30-jähriger klinischer Erfahrung basiert. Die ERB-Klassifikation umfasst:
- ERB-0: Keine Blutung (Gefäße werden direkt elektrokoaguliert).
- ERB-kontrolliert (ERB-c): Endoskopisch beherrschbare Blutung mit drei Subgraden:
- ERB-c1: Geringe Blutung, die die Vitalparameter nicht beeinflusst und keine Transfusion erfordert.
- ERB-c2: Mittelschwere Blutung zwischen c1 und c3.
- ERB-c3: Schwere Blutung, die intra-/postoperative Transfusionen erfordert.
- ERB-unkontrolliert (ERB-unc): Blutung, die chirurgisch oder durch Embolisation behandelt werden muss.
Eine neue Klassifikation der Muscularis-propria-Verletzung (MPI)
Perforationen treten bei 1,2–4,1 % der endoskopischen Eingriffe auf und bezeichnen üblicherweise eine Vollwandverletzung der Muscularis propria (MP). Um die Schwere von MP-Verletzungen genauer zu erfassen und patientenseitige Ängste vor dem Begriff „Perforation“ zu reduzieren, wurde die MPI-Klassifikation eingeführt:
- MPI-0: Keine Verletzung der MP.
- MPI-Verletzung (MPI-i): Partielle MP-Verletzung ohne Vollperforation:
- MPI-ia: Kein Gasaustritt nach Druckbelastung.
- MPI-ib: Gasaustritt nach Druckbelastung.
- MPI-Perforation (MPI-p): Vollständige Verletzung:
- MPI-pa: Endoskopisch verschließbare Perforation.
- MPI-pb: Chirurgisch zu behandelnde Perforation.
Diese Klassifikation eignet sich für nicht-tunnelierte Resektionen.
Eine neue Klassifikation des Muscularis-propria-Defekts (MPD) bei DETT
Bei DETT kommt es häufig zu Defekten der MP-Schicht, die anders als bei nicht-tunnelierten Techniken klassifiziert werden:
- MPD-0: Kein Defekt.
- MPD-p: Partieller Defekt ohne Vollperforation.
- MPD-f: Vollständiger Defekt mit Perforation (Lokalisation und Ausmaß müssen angegeben werden).
Die MPD-Klassifikation dient zur Bewertung von MP-Defekten während ESTD, POEM und STER und kann als Prädiktor für Divertikel oder postoperative Strikturen dienen.
Diskussion
Die ERB-, MPI- und MPD-Klassifikationen standardisieren die Komplikationsberichterstattung und verbessern das Verständnis von Ärzten und Patienten. Sie reflektieren die Expertise des Operateurs, die verwendete Ausrüstung und die Läsionseigenschaften. Risikofaktoren für Perforationen umfassen Läsionen im oberen Magenbereich, Läsionen >20 mm und übermäßige Koagulation. Eine suffiziente Flüssigkeitskissenbildung und wiederholte Injektionen während der Resektion sind entscheidend, um die MP-Integrität zu wahren.
Diese Klassifikationen tragen dazu bei, die Sicherheit und Effizienz endoskopischer Eingriffe zu erhöhen und patientenrelevante Outcomes zu optimieren.
DOI: 10.1097/CM9.0000000000000357