Patienten-spezifische total endovaskuläre Aortenbogenreparatur mittels kundenspezifischer Fenestrierung eines kommerziell erhältlichen thorakalen Stentgrafts

Die Behandlung von Pathologien des Aortenbogens – einschließlich Aneurysmen und Dissektionen – stellt aufgrund der anatomischen Komplexität und der kritischen abgehenden Gefäße eine große Herausforderung dar. Die traditionelle offene chirurgische Reparatur ist mit hohen Morbiditäts- und Mortalitätsraten verbunden, insbesondere bei Patienten mit Komorbiditäten. Die thorakale endovaskuläre Aortenreparatur (TEVAR) hat sich als minimal-invasive Alternative etabliert, ihre Anwendung im Aortenbogen bleibt jedoch durch die Notwendigkeit der Perfusionserhaltung der supraaortalen Äste limitiert. Arztmodifizierte fenestrierte Stentgrafts bieten eine vielversprechende Lösung, indem sie die ökonomischen Vorteile kommerzieller Systeme mit der Flexibilität zur Behandlung akuter komplexer Fälle verbinden. Dieser Artikel erläutert die technischen Nuancen der Fenestrationsausrichtung an den Aortenbogenästen während der TEVAR anhand eines klinischen Fallbeispiels mit einem dreifach fenestrierten Stentgraft.

Klinische Präsentation und präoperative Planung

Eine 64-jährige Patientin mit chronischer Typ-A-Dissektion vom Aortenbogen bis zu beiden Aa. iliacae communes zeigte eine Perfusion aller Hauptäste (Truncus brachiocephalicus, linke A. carotis communis, linke A. subclavia, Truncus coeliacus, A. mesenterica superior und Nierenarterien) durch das wahre Lumen. Der primäre Entry tear lag distal des Truncus-brachiocephalicus-Ostiums. Die präoperative Planung umfasste präzise anatomische Messungen mittels CT-Angiographie (1 mm Schichtdicke). Mit der Endosize-Software wurden folgende Parameter ermittelt:

• Durchmesser proximaler/distaler Landungszonen
• Optimaler Durchleuchtungswinkel (52° links anterior-oblique)
• Länge des Aortenbogens entlang der großen Kurvatur
• Ostiumabstände und Gefäßdurchmesser der supraaortalen Äste
• Uhrenzifferblatt-Orientierung der Ostien relativ zum Aortenlumen

Diese Daten dienten zur Positionierung der Fenestrationen für Truncus brachiocephalicus, linke A. carotis communis und A. subclavia sinistra.

Geräteauswahl und Modifikation

Ein 36 mm × 200 mm Valiant thorakaler Stentgraft (Medtronic Vascular) wurde aufgrund seiner Teilentfaltungs- und Resheathing-Fähigkeit gewählt. Die proximale Landungszone lag im mittleren Drittel der Aorta ascendens (36 mm Durchmesser). Die Fenestrationen wurden mittels Skalpell oder Elektrokauter unter Vermeidung von Stentstreben angelegt, um Endoleaks oder Stentkompression zu verhindern. Rauhe Fenestrationsränder wurden mit Hemstick-Nähten verstärkt. Radiopake Marker und Führungsdrahtschlaufen ermöglichten die intraoperative Lokalisation.

Wesentliche Modifikationsschritte:

1. Teilentfaltung des Stentgrafts auf dem Operationstisch
2. Hinzufügung von 1–2 distalen Stentsegmenten zur Glättung des Graftmaterials
3. Kompression und Resheathing unter Assistenz: Ein Helfer fixierte den entfalteten Anteil mit 10-Gauge-Draht, ein zweiter drehte das Delivery-System, während der Operator schrittweise komprimierte, um Rotationen zu vermeiden.

Operationstechnik

Zugang und Lagerung

Über einen femoralen Zugang rechts wurde der Stentgraft eingebracht. Der Operationstisch wurde auf 52° links anterior-oblique fixiert, um die Gefäßseparation zu optimieren. Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) markierte den Aortenbogen und Zielgefäße.

Distale Landungszone

Aufgrund des kleineren distalen Durchmessers (28 mm vs. 36 mm Stentgraft) wurde ein 28 × 150 mm Valiant-Stentgraft als restriktives Scaffold implantiert, der 4–5 cm mit dem proximalen fenestrierten System überlappte.

Fenestrationsausrichtung mittels Lu’scher Drehtechnik

Der fenestrierte Stentgraft wurde über einen steifen Führungsdraht vorgeschoben. Der weiße Marker (6-Uhr-Position) blieb senkrecht zum Boden. Beim Passieren des Aortenbogens drehten sich die Fenestrationen um 180°, sodass sie an der 12-Uhr-Position mit den Ostien ausgerichtet waren (Abbildung 1A).

Stentgraft-Entfaltung

Zuerst wurde der proximale Bare-Stent-Anteil entfaltet. Das dritte Stentsegment korrelierte mit der Truncus-brachiocephalicus-Fenestration. Eine sequenzielle Entfaltung sicherte die Ausrichtung aller Äste. Die Abschlussangiographie bestätigte die Perfusion und den Ausschluss des falschen Lumens.

Bridging-Stent-Implantation

1. A. carotis communis sinistra: Ein 8 × 50 mm Viabahn-Stent (Gore) wurde nach Ballonprädilatation implantiert.
2. A. subclavia sinistra: 8 × 60 mm Fluency-Stent (C.R. Bard) ohne Prädilatation.
3. Truncus brachiocephalicus: 16–13–80 mm Endurant Leg Extension (Medtronic).

Postoperatives Management und Follow-up

Antithrombozytäre Therapie (100 mg Aspirin/Tag) wurde initiiert. Die 3-Jahres-CT-Angiographie zeigte komplette Thrombosierung des falschen Lumens, aortales Remodeling (Abnahme des Aortenbogendurchmessers von 36 auf 28 mm) und patente Zielgefäße ohne Endoleak (Abbildung 1C).

Technische Herausforderungen

1. Fenestrationsdesign:

   • Stentstreben vermeiden
   • Radiopake Markierung zur intraoperativen Navigation
   • Fenestrationsgröße an Bridging-Stent anpassen

2. Resheathing:

   • Längenänderungen durch Kompression verhindern
   • Rotationskontrolle beim Wiederaufschub

3. Bridging-Stent-Prinzipien:

   • 1 cm Überstand im Aortenlumen zur Migrationsprophylaxe
   • Postdilatation von Stenosen, aber keine Überexpansion

4. Bildgebung:

   • Fester Tischwinkel zur Projektionskontrolle
   • Echtzeit-Marker für die Positionierung

Vor- und Nachteile

Die Technik ermöglicht akute endovaskuläre Versorgung ohne Wartezeit auf kundenspezifische Geräte. Das Resheathing des Valiant-Stentgrafts erlaubt intraoperative Anpassungen. Limitationen umfassen eingeschränkte Geräteauswahl und eine steile Lernkurve für Fenestrierungstechniken.

Schlussfolgerung

Die patienten-spezifische fenestrierte TEVAR mit arztmodifizierten Stentgrafts stellt eine vielversprechende Option für Aortenbogenpathologien dar. Entscheidende Erfolgsfaktoren sind präzise Bildgebung, Anwendung der Lu’schen Ausrichtungstechnik und systematisches Bridging-Stent-Management. Die 3-Jahres-Ergebnisse unterstreichen das Potenzial dieser Methode bei entsprechender Expertise.

doi: 10.1097/CM9.0000000000001438