Patienten unter Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmern/Angiotensin-II-Typ-1-Rezeptorblockern: Höheres Risiko einer SARS-CoV-2-Infektion, aber mildere klinische Manifestationen?
Die COVID-19-Pandemie hat die Rolle des Angiotensin-Converting-Enzyms 2 (ACE2) in der Pathogenese der SARS-CoV-2-Infektion ins Rampenlicht gerückt. ACE2 dient als primärer Rezeptor für den Viruseintritt in Wirtszellen und ist damit ein Schlüsselfaktor für den Krankheitsverlauf. Besonders kontrovers wird die Auswirkung von Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmern (ACE-Hemmern) und Angiotensin-II-Typ-1-Rezeptorblockern (ARBs) auf COVID-19-Ergebnisse diskutiert. Diese Medikamente, häufig bei Hypertonie und kardiovaskulären Erkrankungen verschrieben, beeinflussen das Renin-Angiotensin-System (RAS), zu dem auch ACE2 gehört. Dieser Artikel beleuchtet die komplexe Beziehung zwischen ACE-Hemmern/ARBs, der ACE2-Expression und COVID-19 unter Berücksichtigung potenzieller Risiken und Vorteile dieser Medikamente im Kontext von SARS-CoV-2.
Die Rolle von ACE2 bei der SARS-CoV-2-Infektion
ACE2 ist ein membrangebundenes Enzym mit dualer Funktion im RAS: Es wandelt das vasokonstriktorische Angiotensin II in das vasodilatatorische und antiinflammatorische Angiotensin-(1-7) um. SARS-CoV-2 nutzt ACE2 als Eintrittspforte. Nach der Bindung an ACE2 initiiert das Virus seinen Replikationszyklus, was zu Zellschäden und systemischer Entzündung führt. Die ACE2-Expression beeinflusst somit sowohl die Infektionsanfälligkeit als auch den Schweregrad von COVID-19.
ACE-Hemmer/ARBs und ACE2-Expression
Ein Hauptbedenken gegenüber ACE-Hemmern/ARBs ist ihre mögliche Hochregulierung der ACE2-Expression. Tierstudien zeigen, dass diese Medikamente ACE2-Spiegel in Herz und Lunge erhöhen können. Ferrario et al. (2005) demonstrierten, dass Lisinopril (ACE-Hemmer) und Losartan (ARB) die kardiale ACE2-Aktivität in Tiermodellen steigern. Allerdings wurden dabei deutlich höhere Dosen als in der klinischen Praxis verwendet, was die Übertragbarkeit auf den Menschen einschränkt.
Die biologische Relevanz der ACE2-Hochregulierung hängt von der exprimierten ACE2-Form ab: Membrangebundenes ACE2 begünstigt den Viruseintritt, während lösliches ACE2, das von der Zelloberfläche abgespalten wird, als kompetitiver Inhibitor wirken kann. Das Gleichgewicht zwischen diesen Formen entscheidet über den Nettoeffekt von ACE-Hemmern/ARBs.
Klinische Implikationen von ACE-Hemmern/ARBs bei COVID-19
Die potenziellen Risiken und Vorteile von ACE-Hemmern/ARBs bei COVID-19-Patienten werden intensiv erforscht. Einerseits könnte erhöhtes ACE2 das Infektionsrisiko steigern, andererseits könnten ACE-Hemmer/ARBs den Schweregrad durch Modulation des RAS und Reduktion angiotensin-II-vermittelter Entzündungen mildern.
Zhang et al. (2020) analysierten retrospektiv hospitalisierte COVID-19-Patienten mit Hypertonie: ACE-Hemmer/ARB-Anwender wiesen eine niedrigere Gesamtmortalität auf als Nicht-Anwender – unabhängig von der Blutdruckkontrolle. Reynolds et al. (2020) fanden hingegen keine Unterschiede in der SARS-CoV-2-Positivitätsrate oder dem Schweregrad zwischen Anwendern und Nicht-Anwendern.
Mechanismen der potenziellen Vorteile von ACE-Hemmern/ARBs
Die protektiven Effekte könnten auf der RAS-Modulation und Entzündungshemmung beruhen. Nach SARS-CoV-2-Binding kann ACE2-Downregulation zu Angiotensin-II-Anreicherung führen, die über den AT1-Rezeptor (AT1R) Lungenschäden verstärkt. ACE-Hemmer reduzieren die Angiotensin-II-Produktion, ARBs blockieren die AT1R-Bindung – beides kann die Entzündungsantwort abschwächen.
Tiermodelle stützen diese Hypothese: ACE2-Mangel verschlimmert Lungenschäden bei SARS-CoV-infizierten Mäusen, während ACE2-Überexpression protektiv wirkt (Kuba et al., 2005; Imai et al., 2008).
Genetische Faktoren und ACE2-Polymorphismen
Genetische Varianten im ACE2-Gen beeinflussen möglicherweise die COVID-19-Suszeptibilität. Ein Insertions/Deletions-Polymorphismus korreliert mit dem ARDS-Risiko (Marshall et al., 2020). Stawiski et al. (2020) identifizierten ACE2-Varianten, die die Virusbindungsaffinität modulieren, was Ansätze für personalisierte Therapien eröffnet.
Klinische Empfehlungen und zukünftige Forschung
Trotz kontroverser Diskurse empfehlen Fachgesellschaften wie die ESC und AHA, ACE-Hemmer/ARBs nicht ohne ärztlichen Rat abzusetzen. Aktuelle Daten zeigen weder erhöhte Infektionsrisiken noch Nachteile bei der COVID-19-Behandlung. Vielmehr deuten sich Vorteile bei der Risikominderung schwerer Verläufe an.
Zukünftige Studien sollten die Mechanismen der ACE2-Regulation durch ACE-Hemmer/ARBs beim Menschen klären und den Einfluss genetischer Faktoren vertiefen, um personalisierte Strategien zu entwickeln.
Fazit
Die Interaktion zwischen ACE-Hemmern/ARBs, ACE2 und COVID-19 ist komplex. Obwohl theoretische Bedenken zur ACE2-Hochregulierung bestehen, deuten klinische Daten auf protektive Effekte durch Entzündungsmodulation und Reduktion von Lungenschäden hin. Bisherige Studien zeigen keine erhöhte SARS-CoV-2-Anfälligkeit unter ACE-Hemmern/ARBs, teilweise sogar bessere Outcomes. Die derzeitigen Empfehlungen betonen die Bedeutung der Fortsetzung dieser Therapie bei indizierten Patienten, begleitet von kontinuierlicher Evidenzbewertung.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000996