Perkutane Nephrolithotomie mit röntgenfreier Technik bei morbider Adipositas
Die perkutane Nephrolithotomie (PNL) gilt als etablierte First-Line-Therapie für komplexe und Ausgusssteine der Niere. Die Durchführung bei morbid adipösen Patienten ist jedoch mit erhöhten Risiken und Morbiditätsraten verbunden. Während Fluoroskopie traditionell zur Bildgebung bei der Nierenpunktion eingesetzt wird, führt sie insbesondere bei adipösen Patienten aufgrund höherer Strahlendosen zu signifikanten Strahlenexpositionen. In China wird stattdessen zunehmend die ultraschallgesteuerte (US-gesteuerte) PNL eingesetzt, um Strahlenbelastungen zu minimieren. Diese Studie untersucht die Durchführbarkeit, Sicherheit und Herausforderungen der vollständig US-gesteuerten PNL bei morbider Adipositas.
Studiendesign und Patientencharakteristika
Retrospektiv ausgewertet wurden die Daten von 52 Patienten mit morbider Adipositas (BMI 45,5 ± 5,2 kg/m²), die zwischen Oktober 2013 und März 2020 eine PNL erhielten. Die mittlere Steingröße betrug 2,8 cm. Bei 32 Patienten lag präoperativ ein Harnwegsinfekt (HWI) vor, meist verursacht durch Escherichia coli oder Proteus mirabilis. Alle Infektionen wurden antibiotisch vorbehandelt.
Chirurgische Technik
Alle Eingriffe erfolgten in Allgemeinanästhesie. Die Bauchlage wurde bevorzugt, bei Unverträglichkeit die Seitenlage. Nach retrograder Platzierung eines 5-Fr-Ureterkatheters und eines 16-Fr-Blasenkatheters erfolgte die US-gesteuerte Punktion mittels 3,5-MHz-Konvexschallkopf. Der Zielkelch wurde rein sonografisch identifiziert, die Punktionsnadel unter Echtzeit-US visualisiert. Die Dilatation des Trakts erfolgte mittels Alken-Koaxialdilatatoren oder Ballondilatator auf 24 Fr. Die Steinzertrümmerung erfolgte kombiniert ultraschall-/pneumatisch. Bei Bedarf wurden zusätzliche Zugänge angelegt. Postoperativ wurden ein 6-Fr-Harnleiterstent (2–4 Wochen) und eine 14-Fr-Nephrostomie (3–4 Tage) platziert.
Ergebnisse und Komplikationen
Die mittlere Operationsdauer betrug 68 Minuten (38–97 Minuten). Primär wurden 63 Zugänge angelegt (42 Einzel-, 9 Doppel-, 1 Dreifachzugang). Die mittlere Punktionszeit pro Zugang lag bei 6,6 Minuten. Sechs verlorene Zugänge erforderten Repunktionen, vorwiegend bei sekundären/tertiären Trakten. Der obere Kelch war Hauptzugang in 48 % der Fälle (25/52). Schwere Komplikationen traten nicht auf. Der mittlere Hämoglobinabfall betrug 1,6 g/dl nach 24 Stunden, die mittlere Hospitalisierung 6,7 Tage. Die Komplikationsrate (modifizierte Clavien-Klassifikation) lag bei 25 %: 10 Grad I (Fieber, Schmerz), 3 Grad II (transiente Blutung, subkapsuläres Hämatom).
Die primäre Steinfreiheitsrate nach Erst-OP betrug 80,8 % (42/52). Fünf Patienten benötigten eine Second-Look-PNL, zwei eine flexible Ureteroskopie. Drei Patienten erhielten medikamentöse Steinerholung. Die finale Steinfreiheitsrate lag bei 90,4 % (47/52) zum Zeitpunkt der Stententfernung.
Herausforderungen bei morbider Adipositas
Die dicke Fettschicht verschlechtert die Bildqualität von Röntgen und US, erschwert die Visualisierung des Hohlsystems und die Punktionstiefenbestimmung. Zudem kann die Länge des Zugangssystems bei extremer Adipositas unzureichend sein. Fluoroskopiestudien zeigen zwar Sicherheit, doch erfordern höhere Strahlendosen. US-gesteuerte PNL reduziert die Strahlenexposition, ist bei Adipositas jedoch technisch anspruchsvoll durch verminderte Schallenergie und Bildartefakte.
Strategien zur Erfolgsoptimierung
- Patientenselektion: Patienten mit mäßiger/starker Hydronephrose ermöglichen bessere Hohlraumdarstellung im US.
- Zwei-Schritt-Methode/Ballondilatation: Erhöhen die Präzision bei Punktion und Dilatation.
- Oberer Kelch als primärer Zugang: Reduziert die Distanz Haut-Kelch durch die sagittale Nähe des oberen Nierenpols zur Rückenoberfläche. In dieser Studie traten Zugangsverluste vorwiegend bei Zweit-/Drittzugängen auf, bedingt durch Flüssigkeitsextravasate und unklare Bildgebung.
Sicherheit und Effektivität
Die US-gesteuerte PNL erwies sich auch in Hochrisikokollektiven (solitäre Niere, Kinder) als sicher. In dieser Studie blieben schwere Komplikationen aus, die meisten Nebenwirkungen waren mild. Die etwas geringere primäre Steinfreiheitsrate (80,8 % vs. allgemeine Kollektive) reflektiert die Schwierigkeit multipler Zugänge unter US. Dennoch zeigt die finale Rate von 90,4 % die Effektivität des Verfahrens.
Fazit
Die vollständig US-gesteuerte PNL ist eine sichere und effektive Methode zur Behandlung von Nierensteinen bei morbider Adipositas. Trotz technischer Herausforderungen durch reduzierte Bildqualität und Punktionsschwierigkeiten können strategische Maßnahmen die Erfolgsraten verbessern. Die Technik minimiert die Strahlenbelastung und bietet eine valide Alternative zur Fluoroskopie. Weitere Studien sind erforderlich, um die Technik zu optimieren und ihre Anwendung auszuweiten.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001758