Perkutane Vertebroplastie in Kombination mit Chemotherapie zur Behandlung von Patienten mit multiplem Myelom und Wirbelkörperkompressionsfrakturen
Das multiple Myelom (MM) ist eine hämatologische Malignität, die durch die Proliferation von Plasmazellen im Knochenmark gekennzeichnet ist und zu osteolytischen Knochenzerstörungen führt. Knochenbeteiligung tritt bei bis zu 90 % der Patienten mit MM auf und ist mit starken Schmerzen und skelettbezogenen Komplikationen wie pathologischen Wirbelkörperkompressionsfrakturen (VCFs) verbunden. Diese Frakturen können zu Wirbelsäuleninstabilität, Rückenschmerzen, spinaler Kyphose, neurologischen Dysfunktionen und respiratorischen Komplikationen führen, was die Lebensqualität der betroffenen Patienten erheblich beeinträchtigt. In den letzten Jahren haben sich die perkutane Vertebroplastie (PVP) und die perkutane Kyphoplastie (PKP) als wirksame Behandlungen für MM-assoziierte VCFs erwiesen, insbesondere bei Patienten ohne neurologische Beteiligung. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über eine retrospektive Studie, die die langfristigen klinischen Ergebnisse und Komplikationen von PVP in Kombination mit Chemotherapie bei der Behandlung von MM-assoziierten VCFs untersucht.
Hintergrund und Begründung
MM-assoziierte VCFs sind eine häufige und belastende Komplikation der Erkrankung. Traditionelle Behandlungen wie Chemotherapie und Bisphosphonate zielen darauf ab, die zugrunde liegende Malignität zu kontrollieren und weitere Knochenzerstörungen zu verhindern. Diese Behandlungen bieten jedoch oft keine sofortige Schmerzlinderung oder Stabilisierung der frakturierten Wirbelkörper. Vertebrale Augmentationstechniken, einschließlich PVP und PKP, werden zunehmend eingesetzt, um diese Probleme zu adressieren. PVP beinhaltet die Injektion von Knochenzement in den frakturierten Wirbelkörper, um den Knochen zu stabilisieren und Schmerzen zu lindern. Während vorläufige Studien die Wirksamkeit von PVP und PKP bei der Schmerzkontrolle und Verbesserung der Lebensqualität gezeigt haben, waren diese Studien durch kleine Stichprobengrößen und kurze Nachbeobachtungszeiträume begrenzt. Diese Studie zielte darauf ab, diese Einschränkungen zu überwinden, indem sie die langfristigen Ergebnisse von PVP in Kombination mit Chemotherapie in einer größeren Kohorte von Patienten bewertete.
Studiendesign und Patientenpopulation
Die Studie umfasste 109 Patienten, die zwischen Januar 2010 und Dezember 2017 wegen MM-assoziierter VCFs ohne neurologische Beteiligung behandelt wurden. Die Patienten wurden in zwei Gruppen eingeteilt: 64 Patienten unterzogen sich PVP in Kombination mit Chemotherapie (Kombinationstherapiegruppe), während 45 Patienten nur Chemotherapie erhielten (Chemotherapiegruppe). Alle Patienten litten unter starken Rückenschmerzen und wurden anhand von Röntgenaufnahmen, Computertomographie und Magnetresonanztomographie mit pathologischen VCFs diagnostiziert. Die Diagnose von MM wurde durch Knochenmarkaspiration oder Biopsie bestätigt, und eine Wirbelbiopsie während der Vertebroplastie bestätigte die Myelominfiltration in den frakturierten Wirbelkörpern. Patienten mit neurologischen Defiziten oder Hinweisen auf Knochenzerstörungen in der Hinterwand des Wirbelkörpers wurden von der Studie ausgeschlossen.
Behandlungsverfahren
In der Kombinationstherapiegruppe wurde die PVP unter lokaler Betäubung mit dem Patienten in Bauchlage durchgeführt. Eine Biopsienadel wurde unter fluoroskopischer Kontrolle verwendet, um Biopsiematerial zu gewinnen und die Diagnose von MM zu bestätigen. Eine Mischung aus Polymethylmethacrylat und Barium wurde dann unter fluoroskopischer Führung durch eine Kanüle in den Wirbelkörper injiziert. Es wurde darauf geachtet, ein Austreten des Knochenzements während der Injektion zu verhindern, wobei durchschnittlich 3,5 ml Knochenzement in jeden komprimierten Wirbelkörper injiziert wurden. Alle Patienten in beiden Gruppen wurden gemäß den MM-Management-Leitlinien mit Chemotherapie (hauptsächlich basierend auf Bortezomib oder Lenalidomid), Bisphosphonaten (Zoledronsäure intravenös einmal monatlich für 1 Jahr) und allgemeiner unterstützender Therapie behandelt. Beide Gruppen wurden angewiesen, für 3 Monate nach der Behandlung eine Orthese zu tragen.
Ergebnisparameter
Schmerzen wurden anhand einer zehnstufigen visuellen Analogskala (VAS) bewertet, wobei 0 keine Schmerzen und 10 die stärksten vorstellbaren Schmerzen darstellte. Die Lebensqualität wurde mit dem Oswestry Disability Index (ODI) gemessen, der von 0 % (keine Behinderung) bis 100 % (bettlägerig) reicht. Klinische Variablen wurden vor der Behandlung, 1 Tag, 1 Monat, 6 Monate und 12 Monate nach der Behandlung sowie bei der letzten Nachuntersuchung erfasst. Röntgenaufnahmen aller Patienten in der Kombinationstherapiegruppe wurden 1 Tag nach der PVP auf Anzeichen von Zementaustritt und pulmonalen Komplikationen überprüft. Die Nachbeobachtung erfolgte durch klinische Interviews (1 Monat nach PVP oder Chemotherapie) und Telefoninterviews (nach 6 Monaten, 12 Monaten und danach alle 12 Monate). Radiologische Bildgebung wurde durchgeführt, wenn ein Patient über neu auftretende Rückenschmerzen berichtete.
Ergebnisse
Die Studie umfasste 109 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 72,6 Jahren und einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 4,5 Jahren. Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf Geschlecht, Alter, Anzahl der frakturierten Wirbelkörper, Internationales Staging-System-Stadium, VAS und ODI zu Studienbeginn. Von den 109 Patienten litten 76 (69,7 %) an Osteoporose. Die Kombinationstherapiegruppe hatte insgesamt 100 betroffene Wirbelkörper, davon 53 thorakale und 47 lumbale Wirbelkörper, während die Chemotherapiegruppe 69 betroffene Wirbelkörper hatte, davon 38 thorakale und 31 lumbale Wirbelkörper. Die Verteilung der Wirbelfrakturen unterschied sich nicht signifikant zwischen den beiden Gruppen.
Schmerzlinderung und Lebensqualität
Die VAS in der Kombinationstherapiegruppe sank signifikant von 7,7 präoperativ auf 2,2 am ersten postoperativen Tag und nahm bei jedem Nachbeobachtungszeitpunkt weiter ab. In der Chemotherapiegruppe sank die VAS 1 Tag nach der Behandlung nicht signifikant, nahm jedoch signifikant von 7,6 vor der Behandlung auf 5,2 nach 1 Monat ab und sank bei den folgenden Nachbeobachtungen weiter. Die VAS unterschied sich signifikant zwischen der Kombinationstherapiegruppe und der Chemotherapiegruppe 1 Tag, 1 Monat und 6 Monate nach der Behandlung, jedoch nicht nach 12 Monaten und bei der letzten Nachuntersuchung. Der ODI zeigte in beiden Gruppen eine ähnliche Abnahme nach der Behandlung, wobei die Kombinationstherapiegruppe signifikant niedrigere ODI-Werte als die Chemotherapiegruppe 1 Tag, 1 Monat und 6 Monate nach der Behandlung aufwies. Es gab jedoch keine signifikanten Unterschiede in den ODI-Werten zwischen den beiden Gruppen nach 12 Monaten und bei der letzten Nachuntersuchung.
Komplikationen
Die Hauptkomplikation der PVP ist das Austreten von Knochenzement, das bei 10 Patienten (15,6 %) in der Kombinationstherapiegruppe auftrat. Der Zementaustritt war in allen Fällen asymptomatisch, ohne klinische neurologische Symptome oder die Notwendigkeit einer Revisionsoperation. Es gab keine weiteren Komplikationen im Zusammenhang mit der PVP, was darauf hindeutet, dass die PVP ein relativ sicheres minimalinvasives Verfahren für MM-assoziierte VCFs ist. Die Inzidenz nachfolgender VCFs betrug 13,8 % während der 4,5-jährigen Nachbeobachtungszeit, wobei nur 6 Patienten (40,0 %) nachfolgende VCFs in angrenzenden Segmenten und 2 Patienten (22,2 %) nachfolgende VCFs innerhalb von 3 Monaten nach der PVP entwickelten. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass neue Frakturen eher auf das Fortschreiten des MM als auf den PVP-Eingriff selbst zurückzuführen sind.
Mortalität
Während des Nachbeobachtungszeitraums starben 23 (21,1 %) Patienten an MM-bedingtem Organversagen, darunter 13 (20,3 %) in der Kombinationstherapiegruppe und 10 (22,2 %) in der Chemotherapiegruppe. Die Haupttodesursachen waren Organversagen und schwere Infektionen aufgrund des Fortschreitens des MM. Die PVP reduzierte die Mortalitätsrate nicht.
Diskussion
Die Studie bestätigte, dass die PVP eine sichere und wirksame minimalinvasive Behandlung für schmerzhafte MM-assoziierte VCFs ist. Im Vergleich zur alleinigen Chemotherapie bietet die PVP in Kombination mit Chemotherapie eine optimale und schnelle Schmerzlinderung und verbessert die Lebensqualität für mindestens 6 Monate. Der Mechanismus der Schmerzlinderung nach der Vertebroplastie ist noch unklar, könnte jedoch mehrere Faktoren umfassen, darunter die Stabilisierung von Mikrofrakturen, die Zerstörung von Schmerzrezeptoren, zytotoxische Effekte auf Tumorzellen und die Unterbrechung der Blutversorgung des Tumors. Die Inzidenz von Knochenzementaustritt in dieser Studie betrug 15,6 %, was niedriger ist als die berichtete Inzidenz von 37,9 % bei krebsbedingten VCFs. Eine sorgfältige Überwachung während des Injektionsprozesses und die Verwendung von durchschnittlich 3,5 ml Knochenzement pro Wirbelkörper halfen, das Risiko von Komplikationen zu verringern. Die Inzidenz nachfolgender VCFs betrug 13,8 %, wobei nur 40,0 % dieser Frakturen in angrenzenden Segmenten auftraten. Dies deutet darauf hin, dass neue Frakturen eher auf das Fortschreiten des MM als auf den PVP-Eingriff zurückzuführen sind.
Schlussfolgerung
Zusammenfassend ist die PVP in Kombination mit Chemotherapie eine sichere und wirksame Behandlung für MM-assoziierte VCFs, die eine sofortige Schmerzlinderung bietet und die Lebensqualität verbessert. Während sich die langfristigen Ergebnisse zwischen der Kombinationstherapiegruppe und der Chemotherapiegruppe nicht signifikant unterschieden, kann die schnelle Schmerzlinderung durch die PVP den Komfort der Patienten erheblich steigern und das Risiko von Komplikationen im Zusammenhang mit anhaltenden Schmerzen und Immobilität verringern. Weitere Studien mit größeren Stichprobengrößen und längeren Nachbeobachtungszeiträumen sind erforderlich, um diese Ergebnisse zu bestätigen und die potenziellen Vorteile der PVP in anderen Patientengruppen zu untersuchen.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002017