Prädiktoren und Repositionstechniken bei irreduziblen reverse intertrochantären Frakturen
Reverse intertrochantäre Frakturen, klassifiziert als AO/OTA 31-A3, sind komplexe Frakturen mit einer Hauptfrakturlinie, die von distolateral nach proximomedial verläuft. Aufgrund ihrer anatomischen und biomechanischen Instabilität stellen sie eine besondere Herausforderung dar. Während die meisten trochantären Frakturen primär mittels geschlossener Reposition und interner Fixation behandelt werden, erfordert ein erheblicher Anteil der reverse intertrochantären Frakturen eine offene Reposition. Diese Studie analysiert retrospektiv Prädiktoren, Dislokationsmuster und Repositionstechniken bei 113 irreduziblen Fällen.
Hintergrund und Relevanz
Trochantäre Frakturen nehmen in der alternden Bevölkerung zu und werden üblicherweise operativ versorgt. Geschlossene Repositionsverfahren scheitern jedoch häufig bei reverse intertrochantären Frakturen, was eine offene Reposition notwendig macht. Trotz ihrer klinischen Bedeutung fehlen evidenzbasierte Daten zu Prädiktoren der Irreduzibilität und spezifischen Repositionstechniken. Diese Studie zielt darauf ab, diese Lücke zu schließen.
Methoden
Es wurden 1174 trochantäre Frakturen (Januar 2006–Oktober 2018) analysiert, darunter 113 reverse intertrochantäre Frakturen. Irreduzibilität wurde intraoperativ mittels Fluoroskopie nach geschlossener Reposition definiert. Die Repositionsqualität wurde anhand der Kriterien von Baumgaertner und Solberg bewertet („gut“, „akzeptabel“, „schlecht“). Erfasst wurden demografische, klinische und radiologische Parameter, darunter AO/OTA-Klassifikation, Frakturlinientyp, Status des kleinen Rollhügels, laterale Femurwandintegrität und Dislokationsmuster.
Ergebnisse
Inzidenz und Demografie
Von 113 reverse intertrochantären Frakturen waren 76 (67 %) irreduzibel (Durchschnittsalter: 68,1 Jahre; 34 Männer, 42 Frauen). Die Mehrheit (60 Fälle) wurde als AO/OTA 31-A3.3 klassifiziert.
Dislokationsmuster
Es wurden sechs Dislokationsmuster identifiziert:
- Mediale Dislokation und posteriorer Sinking des Femurschafts (30 Fälle): Lateralzug mit Knochenhaken und Anheben des Schafts mittels Meißel.
- Isolierter posteriorer Sinking (11 Fälle): Schanz-Schraube als Joystick zur Reposition.
- Fehlstellung der lateralen Femurwand (11 Fälle): K-Draht-geführte Reposition.
- Sagittale Separation der lateralen Femurwand (9 Fälle): Reposition mittels Zange und kanülierter Schrauben.
- Laterale Dislokation mit posteriorer Fehlstellung (9 Fälle): Periostschaber und Meißel.
- Reine mediale Dislokation (6 Fälle): Lateralzug mit Knochenhaken.
Repositionsqualität und Komplikationen
Postoperativ erreichten 70 % (53 Fälle) eine „gute“, 20 % (15 Fälle) eine „akzeptable“ und 11 % (8 Fälle) eine „schlechte“ Reposition. Bei 13 % (10 Fälle) kam es zu Implantatversagen, gehäuft bei schlechter Repositionsqualität.
Prädiktoren der Irreduzibilität
Multivariate Analysen identifizierten drei Prädiktoren:
- Mediale Femurschaftdislokation im a.p.-Bild (OR 8,00; 95 %-KI 3,04–21,04; p < 0,001).
- Dislozierter kleiner Rollhügel (OR 3,61; 95 %-KI 1,35–9,61; p = 0,010).
- Kompromittierte laterale Femurwand (OR 2,92; 95 %-KI 1,02–8,34; p = 0,046).
Diskussion
Die Studie unterstreicht die Notwendigkeit einer präoperativen Identifikation irreduzibler Fälle. Mediale Dislokation, ein dislozierter kleiner Rollhügel und eine defekte laterale Femurwand sind entscheidende Prädiktoren. Die beschriebenen Repositionstechniken, insbesondere der Einsatz von Schanz-Schrauben und Knochenhaken, ermöglichen eine gezielte Korrektur der komplexen Dislokationsmuster. Dennoch bleibt eine Subgruppe (11 %) mit schlechter Repositionsqualität, was die Bedeutung stabiler Osteosynthesen unterstreicht.
Fazit
Reverse intertrochantäre Frakturen erfordern häufig offene Repositionsverfahren. Die Identifikation spezifischer Dislokationsmuster und Prädiktoren ermöglicht eine präzise präoperative Planung, um stabile Repositionsergebnisse zu erzielen.
DOI: 10.1097/CM9.0000000000000493