Pulmonaler arterieller Stent bei Pulmonalstammstenose nach größeninkompatibler Lungentransplantation
Die Lungentransplantation ist ein lebensrettendes Verfahren für Patienten mit terminalen Lungenerkrankungen. Der Erfolg des Eingriffs hängt jedoch stark von mehreren Faktoren ab, darunter der passenden Größenanpassung zwischen Spender- und Empfängerorgan. Größendiskrepanzen können Komplikationen wie eine Pulmonalstammstenose verursachen, die die postoperative Erholung und Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Dieser Artikel beschreibt einen Fallbericht eines Patienten, der nach einer größeninkompatiblen Lungentransplantation eine Pulmonalstammstenose entwickelte und erfolgreich mit pulmonalen arteriellen Stents behandelt wurde.
Fallvorstellung
Der Patient war ein 57-jähriger Mann mit einer 4-jährigen Anamnese von Lungenfibrose. Im März 2018 erhielt er eine rechtsseitige Einzellungen-transplantation von einem hirntoten Spender über das chinesische Organtransplantationssystem. Der Spender (175 cm, 80 kg) war etwas größer als der Empfänger (172 cm, 72 kg). Die Transplantation erfolgte unter extracorporaler Membranoxygenierung (ECMO). Die ECMO- und Trachealintubation wurden am postoperativen Tag 2 bzw. 3 beendet.
Postoperative Komplikationen
Zwei Wochen postoperativ entwickelte der Patient progressive Dyspnoe. Infektiöse Ursachen wurden mittels Thorax-Computertomographie (CT), Bronchoskopie und Laboruntersuchungen ausgeschlossen. Die Echokardiographie zeigte eine moderate pulmonale Hypertonie (Druck: 52 mmHg). Die CT-Angiographie der Pulmonalarterien offenbarte eine Stenose des rechten unteren Pulmonalstamms und einen kleinen Thrombus der linken unteren Pulmonalarterie.
Diagnostisches Vorgehen
Trotz Antikoagulation (Enoxaparin, 6000 IE alle 12 h) verschlechterten sich die Symptome. Rechtsherzkatheterisierung und Pulmonalisangiographie bestätigten eine schwere Stenose des distalen rechten Pulmonalstamms. Die Arterien des rechten Mittel- und Unterlappens waren nicht darstellbar; andere Gefäßäste zeigten keine Stenosen oder Okklusionen.
Therapiestrategie
Nach erfolgloser Ballondilatation (Aviator 6,0 × 20,0 mm, 14 atm) mit elastischer Retraktion und Sauerstoffsättigung <90% erfolgten Reintubation, erneute ECMO-Anbindung und Verlegung auf die Intensivstation. Eine erneute Angiographie drei Tage später zeigte eine 90%ige Stenose. Es wurden zwei Stents (Palmaz Blue 7,0 × 18,0 mm, 18 atm; Palmaz Genesis 8,0 × 24,0 mm, 20 atm; Johnson & Johnson Interventional Systems, Warren, NJ, USA) implantiert, wobei einer den Pulmonalstamm überbrückte.
Ergebnisse
Postinterventionell reduzierte sich die Reststenose auf <25%, der pulmonalarterielle Druck sank von 70/24 auf 35/16 mmHg (stabil bei 55/20 mmHg). Die Stents zeigten keine Dislokation. Die Sauerstoffsättigung besserte sich unmittelbar, die Extubation erfolgte intraoperativ. Die ECMO wurde am Tag 3 entfernt. Verlaufskontrollen bestätigten die korrekte Stentlage ohne Rezidivstenose. Der Patient führt aktuell ein beschwerdefreies Leben unter regelmäßiger Nachsorge.
Diskussion
Größeninkompatibilität ist ein kritischer Risikofaktor bei Lungentransplantationen. Obwohl Lungenanpassungstechniken wie Lobektomien zur Größenanpassung eingesetzt werden, können diese selbst Stenoseprozesse induzieren. In diesem Fall führte die Resektion des rechten Mittellappens bei größerem Spendorgan und kleinerem Thoraxvolumen vermutlich zur Torsion des Pulmonalstamms. Die kombinierte Anwendung von Angiographie und Stentimplantation erwies sich als effektiv, wobei die ECMO-basierte Stabilisierung essenziell war.
Schlussfolgerung
Pulmonalstammstenosen nach Größendiskrepanzen sind selten, aber schwerwiegend. Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung präziser Größenanpassung, die Risiken von Lungenmodifikationen sowie den Nutzen interventioneller Verfahren und multidisziplinärer Behandlungskonzepte inklusive ECMO.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000209