Reduzierte Lebertransplantation mit Erhalt des rechten posterioren Sektors unter Verwendung eines mäßig verfetteten Spenderorgans eines adipösen postmortalen Spenders
Die Lebertransplantation bleibt eine entscheidende Therapie bei terminaler Leberinsuffizienz und ausgewählten hepatischen Malignomen. Herausforderungen wie Größeninkongruenzen zwischen Spenderorgan und Empfänger bergen insbesondere bei Erwachsenen das Risiko schwerer Komplikationen, darunter das Large-for-Size-Syndrom (LFSS) und Small-for-Size-Syndrom (SFSS). Dieser Artikel beschreibt einen detaillierten Fall einer erwachsenengerechten, reduzierten Transplantation des rechten posterioren Leberabschnitts (RSLT) und unterstreicht chirurgische Strategien zur Überwindung von Größeninkongruenzen und Organqualität in einem Hochrisikoszenario.
Klinisches Bild und Indikation
Ein 56-jähriger Mann (Größe: 163 cm; Gewicht: 67 kg; BMI: 25,2 kg/m²) mit HBV-assoziiertem rezidivierendem hepatozellulärem Karzinom (HCC) wurde zur Salvage-Lebertransplantation überwiesen. In der Anamnese fand sich eine vorangegangene Leberresektion eines 8 cm großen HCC in Segment 6 und 7 mit intrahepatischem Rezidiv (drei Knoten, maximal 1,7 cm) innerhalb von acht Monaten. Die Bildgebung bestätigte die Einhaltung der Milan-Kriterien; eine transarterielle Chemoembolisation diente als Überbrückung zur Transplantation. Präoperative Laborwerte zeigten eine kompensierte Leberfunktion (Child-Pugh-Score: 5; MELD-Score: 6), jedoch erhöhte Alpha-Fetoprotein-Werte (72,59 ng/mL).
Spendercharakteristika und Organbewertung
Der Spender war ein 43-jähriger Mann (Größe: 180 cm; Gewicht: 99 kg; BMI: 30,6 kg/m²) mit Kreislaufstillstand nach Hirnstammblutung und zerebraler Herniation. Die Laborparameter der Spenderleber waren unauffällig, lediglich eine milde Leukozytose wurde dokumentiert. Das Spenderorgan wog 2060 g, was einem Graft-to-Recipient-Weight-Ratio (GRWR) von 3,07 % und einem Graft-Weight/Right-Anteroposterior-Ratio (GW/RAP) von 108,8 entsprach. Die Biopsie ergab eine 37 %ige hepatische Steatose (13 % Makrosteatose), was Bedenken hinsichtlich Organqualität und größenbedingten Komplikationen unterstrich.
Rationale der Organreduktion
Ein GRWR >2,5 % und GW/RAP >100 korrelieren mit einem erhöhten LFSS-Risiko durch Minderperfusion, Kompartmentsyndrom und Transplantatversagen. Für diesen Empfänger war eine Volumenreduktion auf GRWR <2,5 % und GW/RAP <100 entscheidend. Präoperative Volumetrie ergab, dass der rechte posteriore Sektor 26,8 % des Gesamtlebervolumens ausmachte. Die Resektion dieses Bereichs reduzierte das Transplantatgewicht auf 1526 g (GRWR 2,28 %; GW/RAP 80,6) – sichere Parameter für die Transplantation.
Chirurgische Technik und Reduktionsprozess
Die ex vivo-Sektorektomie des rechten posterioren Abschnitts erfolgte am Back-Table. Anatomische Leitstrukturen umfassten:
- Schnittlinie: Rechts der rechten Lebervene (RHV) an der zweiten Leberpforte, der retrohepatischen V. cava inferior (IVC) und dem Sulcus von Rouviere. Die Erhaltung der RHV sicherte die venöse Drainage der Segmente V und VIII.
- Parenchymdissektion: Ein Cavitron-Ultraschallchirurgie-Aspirator (CUSA) ermöglichte präzises Gewebemanagement; die Hämostase erfolgte via bipolarer Koagulation, Clips und Nähten.
- Gefäßmanagement: Der rechte posteriore Leberpedikel wurde mittels Linearstapler (Ethicon Endo-Surgery) durchtrennt, wobei ein Sicherheitsabstand zum rechten anterioren Pedikel eingehalten wurde, um Ischämien in Segment V/VIII zu vermeiden.
Die Reduktionszeit betrug 40 Minuten. Das verbleibende Transplantat wies intakte Zuflüsse (Portalvene, A. hepatica) und Abflüsse (RHV) auf.
Implantation und postoperativer Verlauf
Nach Hepatektomie erfolgte die Piggyback-Implantation. Wesentliche Schritte umfassten:
- Anastomose der donorseitigen suprahepatischen IVC an den Empfänger-Lebervenenstumpf.
- Portalvenenrekonstruktion mit 6-0 Prolene-Laufnaht.
- Mikrochirurgische arterielle Anastomose mittels 7-0 Prolene.
- Choledochocholedochostomie ohne Stent.
Postoperativ zeigte sich ein Bilirubin-Peak (21,9 mmol/L) und INR-Anstieg (1,59) am Tag 1, der sich rasch normalisierte. Dopplersonografien bestätigten die Durchgängigkeit der Gefäßanastomosen. Der Patient wurde am Tag 9 entlassen; nach 10 Monaten bestanden normale Leberwerte, unauffälliges AFP und kein HCC-Rezidiv.
Vorteile der posterioren Sektorektomie
Klassische RSLT-Strategien (z. B. Linkslateralsektomie) bergen SFSS-Risiken oder unzureichenden venösen Abfluss. Die posteriore Reduktion bietet:
- Volumenoptimierung: Das Resttransplantat (Segmente V, VIII und linker Lappen) reduziert LFSS-/SFSS-Risiken – essenziell bei verfetteten Organen mit Ischämie-Reperfusionsgefahr.
- Abflusssicherung: RHV-Erhalt gewährleistet adäquate Drainage.
- Thorakale Kompatibilität: Das reduzierte Volumen minimiert thorakale Kompression und verbessert die Perfusion.
Klinische Implikationen und Fazit
Dieser Fall unterstreicht die Notwendigkeit individueller chirurgischer Planung bei Erwachsenen-RSLT, insbesondere bei verfetteten Organen adipöser Spender. Entscheidend sind präzise Volumetrie, anatomische Expertise und gefäßchirurgische Präzision. Die beschriebene Technik reduziert größenbedingte Komplikationen und bietet eine sichere Alternative zu klassischen Reduktionsverfahren.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001272