Resektion der retrohepatischen Vena cava inferior ohne Rekonstruktion bei hepatischer alveolärer Echinokokkose
Die hepatische alveoläre Echinokokkose (AE) ist eine schwere parasitäre Erkrankung, verursacht durch Echinococcus multilocularis, die vorwiegend die Leber befällt. Die Erkrankung ist durch invasives Wachstum gekennzeichnet, das häufig kritische Gefäßstrukturen infiltriert, was chirurgische Eingriffe komplex gestaltet. Dieser Fallbericht beschreibt einen einzigartigen chirurgischen Ansatz mit Resektion der retrohepatischen Vena cava inferior (RHIVC) ohne Rekonstruktion bei einer Patientin mit fortgeschrittener hepatischer AE. Der Fall unterstreicht die Bedeutung präoperativer Assessments, die Rolle der Kollateralzirkulation und die Machbarkeit komplexer Leberresektionen.
Klinische Präsentation und Diagnostik
Die 40-jährige Patientin stellte sich mit Schmerzen im linken Oberbauch vor. Labordiagnostisch zeigten sich ein Hämoglobinwert von 112 g/L und ein Albuminspiegel von 36,8 g/L (beide im Normbereich). Es bestanden keine Anzeichen einer portalen Hypertension. Serologische Tests bestätigten die Diagnose einer AE durch Positivität für drei Echinococcus granulosus-Antigene und ein E. multilocularis-Antigen.
Computertomographisch (CT) wurde eine große Läsion im rechten und kaudalen Leberlappen sowie eine kleinere Läsion im linken Lappen identifiziert. Die rechtsseitige Läsion infiltrierte die rechte Lebervene, den Ursprung der mittleren Lebervene, den rechten Portalvenenast, die rechte Leberarterie und die Vena cava inferior (IVC). Eine präoperative Angiographie der IVC zeigte einen vollständigen Verschluss der posterioren IVC bei ausgeprägter Kollateralzirkulation. Die Indocyaningrün-Retentionsrate (ICG R15) nach 15 Minuten lag bei 4% (Normwert), was auf eine normale Leberfunktion hinwies. Die CT-Volumetrie ergab ein linksseitiges Lebervolumen (Segmente I–IV) von 605 cm³ (54% des Gesamtvolumens von 1121 cm³) bei einem Körpergewicht von 55 kg.
Chirurgische Planung und multidisziplinäre Bewertung
Ein multidisziplinäres Team empfahl eine Hepatolobektomie mit RHIVC-Resektion. Ein künstliches Gefäß wurde für den Fall einer notwendigen IVC-Rekonstruktion bereitgehalten. Der Verzicht auf eine Rekonstruktion der RHIVC wurde aufgrund der suffizienten präoperativ nachgewiesenen Kollateralzirkulation gerechtfertigt.
Chirurgischer Eingriff
Intraoperativ zeigte sich eine 8 cm × 8 cm große zystische Läsion im rechten Leberlappen mit Infiltration der rechten Lebervene, des kaudalen Lappens und des Ursprungs der mittleren Lebervene. Die Läsion dehnte sich bis zur rechten Nebenniere und IVC aus. Retroperitoneal fanden sich ausgeprägte Kollateralgefäße oberhalb der rechten Niere. Eine weitere 4 cm × 4 cm große Läsion wurde im linken Lappen identifiziert.
Vor der Resektion erfolgte eine 5-minütige temporäre Okklusion der IVC oberhalb der linken Nierenvene zur hämodynamischen Evaluation. Die Patientin tolerierte diese Prozedur ohne Zeichen einer intestinalen Kongestion oder Kreislaufinstabilität. Anschließend wurden der rechte Portalvenenast und die Leberarterie selektiv okkludiert, um den Blutverlust während der Parenchymdissektion zu minimieren. Die Leberresektion erfolgte bis zum Ursprung der mittleren Lebervene, deren laterale Wand rekonstruiert wurde. Der Eingriff dauerte 5 Stunden, ohne postoperative Komplikationen.
Postoperative Verlauf und Nachsorge
Der Fall unterstreicht die Relevanz präoperativer Bildgebung und multidisziplinärer Planung. Die etablierte Kollateralzirkulation ermöglichte die sichere RHIVC-Resektion ohne Rekonstruktion, wodurch das Verfahren vereinfacht und das Risiko gefäßchirurgischer Komplikationen reduziert wurde.
Diskussion
Die hepatische AE erfordert bei Gefäßinfiltration oft ausgedehnte Resektionen. Eine IVC-Rekonstruktion kann jedoch durch suffiziente Kollateralen obsolet sein. Präoperative Angiographien sind essenziell, um die Kollateralisierung zu evaluieren. In diesem Fall sicherten retroperitoneale Kollateralgefäße die venöse Drainage. Die Erhaltung von 54% des Lebervolumens gewährleistete eine adäquate postoperative Funktion.
Schlussfolgerung
Die RHIVC-Resektion ohne Rekonstruktion ist ein sicheres Verfahren bei hepatischer AE mit suffizienter Kollateralisierung. Präoperative Bildgebung und interdisziplinäre Expertise sind entscheidend, um die Machbarkeit dieses Ansatzes zu gewährleisten.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000297