Retrospektive Analyse der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie unter Verwendung von Methylenblau bei frühem Brustkrebs
Einleitung
Die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB) ist ein Standardverfahren zur Evaluation axillärer Lymphknoten bei klinisch nodal-negativem frühem Brustkrebs. Die NSABP-B-32-Studie etablierte die SLNB, indem sie deren prädiktiven Wert für den pathologischen Status axillärer Lymphknoten belegte. Die NCCN-Leitlinien von 2020 bestätigen die SLNB als Methode der Wahl für die axilläre Stadienbestimmung. In China ist Methylenblau (MBD) der am häufigsten eingesetzte Tracer für die SLNB, bedingt durch die begrenzte Verfügbarkeit von Radionukliden und Isosulfanblau. Diese Studie untersucht die Machbarkeit und klinischen Ergebnisse der SLNB mit MBD, insbesondere die Identifikationsrate (IR), die falsch-negative Rate (FNR) sowie die prognostische Bedeutung unterschiedlicher Sentinel-Lymphknoten (SLN)- und Non-SLN-Status.
Methoden
Retrospektiv wurden klinisch-pathologische Daten von Patientinnen mit frühem Brustkrebs der Peking University First Hospital (2013–2018) analysiert. Eingeschlossen wurden Frauen mit cTis bis T3N0-Tumoren oder In-situ-Karzinomen und klinisch negativen Lymphknoten (klinische Untersuchung/Sonographie). Ausschlusskriterien umfassten Stadium IV, inflammatorischen Brustkrebs oder präoperativ positive Lymphknoten. Die SLNB erfolgte durch intradermale Injektion von 0,1–0,3 ml 1 % MBD in den betroffenen Areolabereich, gefolgt von Massage und axillärer Inzision zur Identifikation blau angefärbter SLN. Die SLNB galt als erfolgreich bei 1–5 detektierten SLN. Die pathologische Aufarbeitung folgte CAP-Richtlinien (Makrometastase >2,0 mm; Mikrometastase >0,2 mm bis ≤2,0 mm). Die FNR wurde als Anteil MBD-negativer Gefrierschnitte mit positiven Paraffinresultaten an allen positiven SLN definiert. Immunhistochemie (IHC), Histologiegradierung und Subtypisierung erfolgten gemäß St.-Gallen-Konsensus 2011. Überlebensdaten (krankheitsfreies Überleben [DFS], Gesamtüberleben [OS]) wurden mittels Kaplan-Meier-Kurven und Cox-Modellen analysiert.
Ergebnisse
Von 1603 SLNB-Patientinnen lag die IR bei 95,8 % (1536/1603), median zwei SLN pro Patientin. Die Misserfolgsrate betrug 4,2 % (67/1603; 11 ohne Anfärbung, 56 mit ≥6 SLN). Bei 310 der 1536 erfolgreichen SLNB (20,2 %) zeigten sich SLN-Metastasen: 42 Mikrometastasen (13,5 %), 268 Makrometastasen (86,5 %). Alle SLN-positiven Patientinnen erhielten eine axilläre Lymphknotendissektion (ALND), wobei 37,7 % (117/310) Non-SLN-Metastasen aufwiesen. Die FNR der Gefrierschnitte lag bei 6,5 % (signifikant höher bei Mikrometastasen: 19,0 % vs. 4,5 % bei Makrometastasen). Multivariat war Gefäßinvasion der einzige unabhängige Prädiktor für SLNB-Misserfolg (OR: 0,440; 95 %-KI: 0,224–0,862; p=0,017). In der Überlebensanalyse unterschied sich das DFS zwischen Patientinnen mit/ohne Non-SLN-Metastasen signifikant (p=0,006), nicht jedoch das OS (p=0,928).
Diskussion
Die hohe IR von 95,8 % unterstreicht die Eignung von MBD als Einzeltracer für die SLNB, vergleichbar mit dualen Tracern (IR: 81,7–98,0 %). Die niedrige FNR von 6,5 % (4,5 % bei Makrometastasen) bestätigt die Zuverlässigkeit der Methode. Limitationen der Gefrierschnittdiagnostik bei Mikrometastasen (FNR 19,0 %) erfordern jedoch ergänzende Paraffinuntersuchungen. Präoperative Sonographie trägt zur Reduktion falsch-positiver SLN-Befunde bei.
Die prognostische Relevanz von Non-SLN-Metastasen für das DFS unterstreicht die Bedeutung präziser Stadienbestimmung. Der fehlende OS-Unterschied könnte auf systemische Therapien zurückzuführen sein. Standardisierte Pathologieprotokolle sind essenziell, um FNR zu minimieren.
MBD ist kostengünstig und breit verfügbar, detektiert jedoch weniger SLN als duale Tracer. Die Z0011- und IBCSG-23-01-Studien unterstützen den Verzicht auf ALND bei selektierten SLN-positiven Patientinnen, insbesondere bei Mikrometastasen oder niedrigem Risikoprofil. Bei Makrometastasen oder fortgeschrittenem Tumorstadium bleibt die ALND jedoch indiziert.
Schlussfolgerung
MBD-basierte SLNB ist sicher und effektiv für die axilläre Stadienbestimmung bei frühem Brustkrebs. Die hohe IR und akzeptable FNR legitimieren den klinischen Einsatz. Non-SLN-Metastasen beeinflussen das DFS, nicht jedoch das OS, was die Rolle adjuvanter Therapien unterstreicht. Weitere Studien sind notwendig, um die Technik zu optimieren und die Selektion von ALND-Kandidaten zu verfeinern.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001359