Rezidivierendes Fieber und kutane Knoten: Lepra als ANCA-assoziierte Vaskulitis maskiert
Einleitung
In Regionen mit endemischer Lepra stellt die Erkrankung aufgrund ihrer Fähigkeit, autoimmune Störungen wie ANCA-assoziierte Vaskulitiden (AAV) zu imitieren, eine diagnostische Herausforderung dar. Dieser Fallbericht beschreibt einen 26-jährigen Landwirt aus der Provinz Yunnan, China, der zunächst als AAV fehldiagnostiziert wurde, dessen Symptome letztlich auf eine multibazilläre Lepra mit Typ-II-Lepra-Reaktion zurückgeführt wurden. Der Fall unterstreicht die Bedeutung infektiöser Differenzialdiagnosen bei Patienten mit rheumatologischen und dermatologischen Überlappungssymptomen, insbesondere in Hochprävalenzgebieten.
Klinische Präsentation und initiales Management
Die Symptome begannen im September 2016 mit schmerzlosen Hautknoten am Brustkorb, gefolgt von einer Ausbreitung auf Extremitäten, Gesicht und Rumpf. Innerhalb von zwei Wochen entwickelten sich hohes Fieber (39,5°C) und periphere Sensibilitätsstörungen. Systemische Symptome wie Husten, Diarrhoe, Arthralgien oder Myalgien fehlten. Initiale Laborbefunde zeigten eine Leukozytose (erhöhte Leukozytenzahl und Neutrophilenanteil) sowie positive ANCA- und Myeloperoxidase-ANCA (MPO-ANCA)-Serologie. Bildgebende Verfahren, einschließlich Thorax-Computertomographie (CT), waren unauffällig. Basierend auf diesen Befunden wurde die Verdachtsdiagnose einer AAV gestellt. Der Patient erhielt eine Pulstherapie mit Methylprednisolon (80 mg/Tag) und Cyclophosphamid (0,4 g zweiwöchentlich über vier Gaben).
Unter Therapie kam es initial zur Fieberreduktion und Rückbildung der Hautläsionen. Bei Dosisminderung von Prednison unter 20–30 mg/Tag traten Rezidive auf. Über zwei Jahre folgten zyklische Episoden mit Fieber, progredienten Hautknoten und sensorischen Defiziten. Eine Verlegung in ein tertiäres Zentrum (West China Hospital) leitete eine umfassende Reevaluation ein.
Umfassende Diagnostik im tertiären Zentrum
Körperliche Untersuchung
Bei Aufnahme zeigten sich multiple diskrete erythematöse Knoten (0,5–1,0 cm) mit variabler Konsistenz an Gesicht, Rumpf und Extremitäten (Abbildung 1). Leichte Lymphadenopathie (0,5–1,0 cm) wurde zervikal, axillär und inguinal dokumentiert. Die neurologische Untersuchung ergangab reduzierte Oberflächensensibilität an Unterarmen und dem rechten Unterschenkel.
Labor- und Bildgebungsergebnisse
Wiederholte Tests bestätigten eine Leukozytose (23,63 × 10⁹/L; Neutrophile 84,7%), erhöhte Entzündungsparameter (C-reaktives Protein: 164 mg/L; Blutsenkungsgeschwindigkeit: 43 mm/h) sowie persistierende MPO-ANCA-Positivität. Procalcitonin (0,07 ng/mL) schloss eine bakterielle Sepsis aus. Urinanalytik und Bildgebung von Kopf, Thorax und Abdomen blieben unauffällig. Die Elektroneurographie wies Schäden der Nervi peroneus communis (rechts) und ulnares (beidseits) nach.
Definitive Diagnostik
Ein Abstrich aus einem ulzerierten Knoten zeigte säurefeste Stäbchen. Die Histopathologie einer inguinalen Lymphknotenbiopsie ergangranulomatöse Entzündung mit Neutrophilen und Lymphozyten. Eine Polymerase-Kettenreaktion (PCR) bestätigte Mycobacterium leprae, sodass die Diagnose einer multibazillären Lepra mit Typ-II-Reaktion (Erythema nodosum leprosum) gesichert wurde.
Klinische und diagnostische Herausforderungen
1. Überlappende Merkmale von Lepra und AAV
Fieber, Hautknoten und ANCA-Positivität passten initial zur AAV, insbesondere zur mikroskopischen Polyangiitis (MPA). Die AAV-Klassifikationskriterien des American College of Rheumatology (2017) vergeben 6 Punkte für MPO-ANCA allein, was zur MPA-Einstufung ausreicht. Differenzialdiagnostisch relevant waren jedoch:
- Hautläsionen: Leprabedingte Knoten zeigen typischerweise keine Ulzerationen oder Purpura wie bei Vaskulitiden.
- Neurologische Beteiligung: AAV betrifft vorwiegend kleine Gefäße (Mononeuritis multiplex), während Lepra periphere Nerven direkt infiltriert.
- ANCA-Spezifität: AAV korreliert stark mit PR3-ANCA oder MPO-ANCA, während ANCA bei Lepra unspezifisch ist (polyklonale B-Zell-Aktivierung oder molekulare Mimikry).
2. Soziokulturelle Diagnosebarrieren
Lepra ist in Endemiegebieten stigmatisiert, was Patienten zur Verheimlichung von Expositionsrisiken veranlasst. Der Patient verneinte Kontakt zu Leprakranken, was den Verdacht verzögerte. Stigma begünstigt Untererfassung und erschwert Nachverfolgung.
3. Limitationen aktueller Klassifikationssysteme
AAV-Klassifikationskriterien priorisieren Serologie und Organbeteiligung, bieten aber geringe Spezifität zur Abgrenzung infektiöser Mimikry wie Lepra. Dieser Fall unterstreicht die Notwendigkeit infektiologischer Abklärung bei refraktären oder atypischen AAV-Verläufen.
Lepra-Epidemiologie und diagnostische Fallstricke
Global sank die Inzidenz von Lepra zwischen 2007 (258.133 Neuerkrankungen) und 2016 (214.783), wobei China 2016 677 Fälle meldete. Endemische Provinzen wie Yunnan, Guizhou und Sichuan tragen die Hauptlast. Diagnoseverzögerungen sind häufig: Eine retrospektive Analyse (1989–2011) dokumentierte eine mittlere Verzögerung von 3,9 Jahren (Spanne: 1–23 Jahre), wobei 76 % der Fälle als multibazilläre Lepra vorlagen.
Frühsymptome – transiente Hautläsionen, periphere Neuropathie und subfebrile Temperaturen – sind unspezifisch. Lepra-Reaktionen (Typ-I-Reversal-Reaktionen und Typ-II-Erythema nodosum leprosum) imitieren autoimmune Schübe durch neutrophilenreiche Entzündung und systemische Symptome.
Pathogenese der ANCA-Positivität bei Lepra
ANCA bei Lepra könnte entstehen durch:
- Molekulare Mimikry: Das M. leprae-Hitzeschockprotein 65 teilt Epitope mit humanem Zytokeratin 10, was kreuzreaktive Antikörper induziert.
- Polyklonale B-Zell-Aktivierung: Chronische Antigenämie triggert unspezifische Antikörperproduktion (z. B. Rheumafaktor, ANA, ANCA).
- Immunkomplexablagerungen: Vaskulitisähnliche Manifestationen entstehen durch antikörpervermittelte Gefäßentzündung.
Therapie und Verlauf
Der Patient wurde in ein Lepra-Zentrum verlegt und erhielt eine multibasierte Therapie (MDT) mit Rifampicin, Dapson und Clofazimin. Nach sieben Monaten waren Hautknoten und Fieber rückläufig, jedoch persistierte die periphere Neuropathie als Folge irreversibler Nervenschäden.
Implikationen für die klinische Praxis
- Infektiöse Mimikry bei Vaskulitis-Verdacht: Lepra, Tuberkulose und Mykosen müssen in Endemiegebieten ausgeschlossen werden.
- Biopsie als diagnostischer Goldstandard: Frühe Haut- oder Nervenbiopsien mit säurefester Färbung und PCR sind entscheidend.
- Soziokulturelle Sensibilität: Nicht-wertende Anamnese und Aufklärung sind essenziell, um Stigmata zu überwinden.
Fazit
Dieser Fall verdeutlicht die diagnostische Komplexität der Lepra in Zeiten sinkender Inzidenz bei persistierender Endemie. ANCA-Positivität, kutane Läsionen und neurologische Defizite sollten nicht vorschnell zu Autoimmun-Diagnosen führen, ohne infektiöse Mimikry auszuschließen. Verbessertes Bewusstsein, Biopsie-basierte Diagnostik und die Anpassung von Vaskulitis-Kriterien sind entscheidend, um Verzögerungen und irreversible Morbidität zu reduzieren.
doi:10.1097/CM9.0000000000000937