Risikofaktoren für schwerwiegende intraoperative und postoperative Blutungen bei der endoskopischen Submukosa-Dissektion für gastrische Neoplasien

Die endoskopische Submukosa-Dissektion (ESD) hat sich aufgrund ihrer hohen en-bloc-Resektionsrate als Standardtherapie für frühe gastrische Neoplasien, einschließlich intraepithelialer Neoplasien und frühem Magenkarzinom (EGC), etabliert. Dennoch birgt die ESD das Risiko verfahrensbedingter Komplikationen, insbesondere intraoperativer (IB) und postoperativer Blutungen (PB). Diese Studie evaluierte Risikofaktoren für schwere intraoperative Blutungen (MIB) und PB unter Verwendung der „Endoscopic Resection Bleeding“ (ERB)-Klassifikation, einem neuartigen System zur Standardisierung der Bewertung von Blutungsereignissen während der ESD.

Endoscopic Resection Bleeding (ERB)-Klassifikation

Die ERB-Klassifikation unterteilt Blutungen in drei Hauptgrade mit fünf Subgraden:

1. ERB-0: Keine Blutung während der ESD aufgrund prophylaktischer Maßnahmen.
2. ERB-kontrolliert (ERB-c): Endoskopisch gestillte Blutung, unterteilt in:
   • ERB-c1: Geringfügige Blutung, leicht kontrollierbar ohne Vitalzeichenänderung oder Transfusionsbedarf.
   • ERB-c2: Moderate Blutung, Schweregrad zwischen ERB-c1 und ERB-c3.
   • ERB-c3: Schwere Blutung mit endoskopischer Hämostase und Transfusionsbedarf.
3. ERB-unkontrolliert (ERB-unc): Therapierefraktäre Blutung, die chirurgische Intervention oder Embolisation erfordert.

Dieses System standardisiert die heterogene Berichterstattung von Blutungsereignissen in Studien und verbessert die Vergleichbarkeit der Ergebnisse.

Methoden

Studiendesign und Patientenkollektiv

In eine retrospektive Analyse wurden 1.334 Patienten eingeschlossen, die zwischen November 2006 und September 2019 an einem tertiären medizinischen Zentrum eine gastrische ESD erhielten. Die Patienten wurden stratifiziert in:

• Nicht-schwere IB (NMIB): ERB-0, ERB-c1 und ERB-c2.
• Schwere IB (MIB): ERB-c3 und ERB-unc.

Ausschlusskriterien umfassten nicht-neoplastische Läsionen, unvollständige Krankenakten und unklare endoskopische Dokumentation.

ESD-Prozedur und postoperative Versorgung

Das ESD-Protokoll umfasste:

1. Markierung und submukosale Injektion: Zirkuläre Markierung der Läsion, gefolgt von einer submukosalen Injektion zur Abhebung der Mukosa.
2. Zirkuläre Inzision und Dissektion: Mukosainzision und submukosale Präparation unter Verwendung elektrochirurgischer Instrumente.
3. Hämostase: Gefäßkoagulation mittels Argon-Plasma-Koagulation (APC), Hämostatika oder Clips.

Postoperativ erhielten Patienten Protonenpumpenhemmer (PPI), Antibiotika bei Komplikationen (z. B. Perforation) und einen stufenweisen Kostaufbau. PB wurde definiert als Hämatemesis, Meläna, hämodynamische Instabilität oder Hämoglobinabfall >2 g/dL innerhalb von 30 Tagen post-ESD.

Statistische Analyse

Risikofaktoren für MIB und PB wurden mittels univariater und multivariater logistischer Regression analysiert. Variablen mit p < 0,10 in der univariaten Analyse wurden in multivariate Modelle aufgenommen.

Ergebnisse

ERB-Klassifikation und Patientencharakteristika

Bei den 1.334 Patienten verteilte sich die Blutungsintensität wie folgt:

• ERB-0: 57,95% (773/1.334)
• ERB-c1: 35,76% (477/1.334)
• ERB-c2: 5,77% (77/1.334)
• ERB-c3: 0,52% (7/1.334)
• ERB-unc: 0%

Männliches Geschlecht dominierte in allen ERB-Kategorien (p < 0,001), während Alter, Komorbiditäten (Hypertonie, Diabetes, chronische Nierenerkrankung [CKD]) und Antikoagulanziengebrauch keine signifikanten Unterschiede zeigten.

Läsionscharakteristika

Läsionen in der MIB-Gruppe (ERB-c3) befanden sich häufiger im oberen Magen (57,14%), wiesen submukosale Adhäsionen (42,86%) und längere Prozedurzeiten auf (194,43 ± 153,07 Minuten vs. 36–97 Minuten in NMIB-Gruppen). Ulzerationen (28,57% bei MIB vs. 11,51–19,48% bei NMIB) und größere Resektate (4,74 ± 1,72 cm vs. 3,53–4,32 cm) korrelierten ebenfalls mit MIB.

Prozedurbedingte Outcomes

• Prozedurzeit (PT): Stieg signifikant mit dem ERB-Grad (p < 0,001). ERB-c3-Fälle hatten eine mediane PT von 194 Minuten vs. 36 Minuten bei ERB-0.
• En-bloc-Resektionsrate: Sank bei höheren ERB-Graden (97,15% bei ERB-0 vs. 71,43% bei ERB-c3; p < 0,001).
• Postoperative Blutung (PB): Die PB-Raten stiegen mit dem ERB-Schweregrad:
  • ERB-0: 2,20% (17/773)
  • ERB-c1: 3,35% (16/477)
  • ERB-c2: 9,09% (7/77)
  • ERB-c3: 28,57% (2/7)

Risikofaktoren für schwere intraoperative Blutungen

In der multivariaten Analyse wurden zwei unabhängige Prädiktoren für MIB identifiziert:

1. Proximale Läsionslokalisation (oberer Magen): OR 1,488 (95%-KI: 1,045–3,645; p = 0,047).
2. Prolongierte Prozedurzeit (≥120 Minuten): OR 19,033 (95%-KI: 3,066–118,153; p = 0,002).

Submukosale Adhäsionen und Läsionsgröße ≥3 cm waren nach Adjustierung nicht signifikant.

Risikofaktoren für postoperative Blutungen

PB trat bei 3,15% (42/1.334) der Fälle auf, mit einem medianen Auftreten nach 2 Tagen. Unabhängige Risikofaktoren waren:

1. Chronische Nierenerkrankung (CKD): OR 7,844 (95%-KI: 1,637–37,583; p = 0,010).
2. Schwere intraoperative Blutung (ERB-c3): OR 13,932 (95%-KI: 2,585–74,794; p = 0,002).

97,62% (41/42) der PB-Fälle traten innerhalb von zwei Wochen auf; 64,29% (27/42) erforderten endoskopische Hämostase (APC, Clips).

Diskussion

Proximale Läsionslokalisation und Gefäßanatomie

Die komplexe Gefäßanatomie des oberen Magens und technische Zugangsschwierigkeiten erklären die Assoziation mit MIB. Größere submukosale Gefäße erhöhen das Blutungsrisiko, was präzise Hämostasetechniken erfordert.

CKD und Koagulopathie

Die Assoziation von CKD mit PB könnte auf urämiebedingte Thrombozytenfunktionsstörungen und endotheliale Schäden zurückzuführen sein. Zudem erhalten CKD-Patienten häufig Medikamente mit blutungsfördernder Wirkung, was präoperative Nierenfunktionsbewertungen und individualisierte Hämostasestrategien unterstreicht.

ERB-c3 als Prädiktor für postoperative Blutungen

Die starke Korrelation zwischen ERB-c3 und PB unterstreicht die Bedeutung der intraoperativen Hämostasequalität. Unzureichend kontrollierte Blutungen hinterlassen residuale Gefäße, die im unteren Magen durch Antrumperistaltik und Gallereflux destabilisiert werden.

Klinische Implikationen

1. Prophylaktische Maßnahmen: Bei proximalen Läsionen sind prophylaktische Gefäßkoagulation und hämostatische Pulver/Clips indiziert.
2. Hochrisikopatienten: CKD-Patienten und ERB-c3-Fälle benötigen intensives Monitoring und verlängerte PPI-Therapie.
3. Technische Optimierung: Wasserstrahl-assistierte Dissektion verbessert die Visualisierung submukosaler Gefäße.

Einschränkungen

Retrospektives Design und Ein-Zentren-Kohorte limitieren die Generalisierbarkeit. Die geringe Inzidenz von ERB-unc (0%) und ERB-c3 (0,52%) reduzierte die Power der multivariaten Analyse. Prospektive Multicenterstudien sind notwendig.

Fazit

Proximale Magenläsionen, CKD und schwere intraoperative Blutungen (ERB-c3) sind kritische Risikofaktoren für Blutungskomplikationen bei der ESD. Die ERB-Klassifikation bietet einen standardisierten Rahmen zur Beurteilung von Blutungsereignissen, der das klinische Management und die Vergleichbarkeit zwischen Studien verbessert. Gezielte Interventionen für Hochrisikogruppen können die Sicherheit der gastrischen ESD optimieren.

DOI: 10.1097/CM9.0000000000001840