Schlauchmagenresektion plus ungeschnittene Jejunojejunale Bypass-Operation zur Behandlung von Adipositas und Typ-2-Diabetes
Die bariatrische metabolische Chirurgie wird weithin als effektive, sichere und praktikable Methode zur Gewichtsreduktion, Behandlung von adipositasbedingten Erkrankungen und Verbesserung der Lebensqualität anerkannt. Unter den verschiedenen chirurgischen Optionen hat die Schlauchmagenresektion (Sleeve Gastrectomy, SG) in den letzten zehn Jahren aufgrund ihrer Einfachheit an Popularität gewonnen und hat den Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB) in Bezug auf die Häufigkeit der Anwendung übertroffen. Allerdings hat sich der RYGB in Bezug auf den Überschussgewichtsverlust und die Remission von Typ-2-Diabetes mellitus (T2DM) über einen 5-Jahres-Follow-up-Zeitraum als überlegen erwiesen. Trotz dieser Vorteile ist der RYGB mit nahezu universellen Mikronährstoffmängeln und gastrointestinalen Störungen verbunden. In diesem Zusammenhang ist die Entwicklung neuer chirurgischer Techniken, die die Vorteile von SG und RYGB kombinieren und gleichzeitig deren Nachteile minimieren, von großem Interesse.
Eine solche Technik ist die Schlauchmagenresektion mit Jejunalbypass (SGJB), die erstmals 2003 von Munir Alamo beschrieben wurde. Nachfolgende Studien haben die Wirksamkeit von SGJB bei der Gewichtsreduktion und der Verbesserung der T2DM-Remission bestätigt. Kürzlich berichteten Lin et al. über ähnliche Ergebnisse bei chinesischen Patienten und stellten fest, dass die SG mit Jejunojejunalem Bypass (SG + JJB) zu weniger ausgeprägten postoperativen Nährstoffmängeln und weniger Komplikationen im Vergleich zum RYGB führt. Aufbauend auf diesen Ergebnissen stellen die Autoren dieser Studie eine neue Technik vor: die Schlauchmagenresektion plus ungeschnittene Jejunojejunale Bypass-Operation (SG ungeschnitten JJB). Diese Technik zielt darauf ab, die Bypass-Verfahren weiter zu vereinfachen und ihre kurzfristige Sicherheit und Wirksamkeit zu bewerten.
Die Studie wurde am Beijing Chao-Yang Hospital der Capital Medical University durchgeführt und vom Ethikkomitee des Krankenhauses genehmigt. Eine retrospektive Analyse wurde an 24 Patienten durchgeführt, die zwischen Januar und September 2019 eine SG ungeschnitten JJB erhielten. Alle Eingriffe wurden von demselben Chirurgen durchgeführt, der die Technik entwickelt hat, und von allen Teilnehmern wurde vor der Behandlung eine Einwilligung eingeholt. Die Einschluss- und Ausschlusskriterien für die bariatrische Chirurgie entsprachen den Richtlinien der Chinesischen Gesellschaft für metabolische und bariatrische Chirurgie.
Das chirurgische Verfahren umfasste die Verwendung von fünf Ports bei der laparoskopischen Operation. Der supraumbilikale Port wurde für laparoskopische Beobachtungen verwendet, während ein 10-mm-Trokar 5 cm links vom Nabel als Hauptoperationsport des Operateurs rechts platziert wurde. Ein 12-mm-Trokar wurde im rechten Oberbauch als Hauptoperationsport des Operateurs links eingeführt, und zwei 5-mm-Trokare wurden 3 bis 5 cm unterhalb des Xiphoidprozesses und des linken Rippenbogens als Hilfsoperationsports platziert. Der Pneumoperitonealdruck wurde auf 12 bis 15 mmHg eingestellt.
Die SG wurde mit einem 38-Fr-Orogastrictubus durchgeführt. Die Devaskularisation der großen Kurvatur des Magens wurde mit einem 5-mm-LigaSure-Gefäßversiegelungsgerät abgeschlossen, beginnend 4 cm proximal des Pylorus und erstreckend bis zum linken Zwerchfellschenkel. Die Magenresektion wurde dann unter Anleitung des 38-Fr-Orogastrictubus mit einem 60-mm-Endo-GIA und Endo-GIA-Tri-Staple-Gerätenachladen durchgeführt. Eine Übernähung der Nahtlinie am Restmagen wurde hinzugefügt, um Leckagen und Blutungen zu verhindern. Der Magenschlauch wurde an das umgebende Omentum oder Ligament fixiert.
Nach der SG wurde das ungeschnittene Jejunalbypass-Verfahren durchgeführt. Das Treitz-Band wurde identifiziert, und eine Seit-zu-Seit-Anastomose wurde zwischen dem Jejunum 20 cm distal des Treitz-Bandes und dem Jejunum 220 cm distal des Treitz-Bandes mit einem 45-mm-Endo-GIA mit einer weißen Kartusche (3,5 mm) hergestellt. Drei Zentimeter proximal dieser Anastomosestelle wurde das Jejunum mit einer 0-Seidennahlt verbunden und durch Nähen der oberen und unteren Serosaschichten verstärkt. Die Position der Seidennaht wurde mit einem Titanclip markiert, und das Mesenterialdefekt wurde mit einer fortlaufenden Naht repariert.
Eine endoskopische Beobachtung wurde durchgeführt, um Leckagen und Blutungen von allen Nahtlinien zu überprüfen, und bei allen Patienten wurde ein weicher Penrose-Drain neben den Magennähten eingeführt, um den Eingriff abzuschließen. Das entfernte Magenpräparat wurde aus dem Port des rechten Oberbauchs entfernt.
Die Patienten wurden typischerweise am dritten Tag postoperativ entlassen. Das postoperative Diätmanagement entsprach dem bei SG oder RYGBP. Nach der Entlassung wurden orale Multivitamine, hochproteinhaltige Flüssigkeiten und andere Nahrungsergänzungsmittel wie Kalzium, Eisen und Zink für die ersten 6 Monate verschrieben. Alle Patienten wurden mit Protonenpumpenhemmer (PPI)-Medikamenten für 4 Wochen entlassen. Nachuntersuchungen wurden 1, 3, 6, 9 und 12 Monate postoperativ durchgeführt. Die statistische Analyse wurde mit der SPSS 22.0-Software durchgeführt.
Die Basischarakteristika der Patienten sind in den ergänzenden Materialien detailliert beschrieben. Ein Patient präsentierte sich mit einem Hämoperitoneum aufgrund von Nahtlinienblutungen, das konservativ mit Flüssigkeiten und einer Suspension von roten Blutkörperchen behandelt wurde. Ein weiterer Patient entwickelte eine Woche postoperativ eine Striktur im Magenschlauch und wurde mit einer gastrofibroskopisch unterstützten Ballonkatheterdilatation behandelt. Es gab keine postoperative Mortalität. Die Follow-up-Daten zeigten, dass der durchschnittliche glykierte Hämoglobin- und Nüchternzuckerspiegel bei Patienten mit Diabetes allmählich abnahm. Ein Patient hatte eine leichte Anämie und Vitamin-B12-Mangel, während acht Patienten einen leichten Vitamin-D-Mangel aufwiesen. Keiner der Patienten hatte Hypoproteinämie, Folsäuremangel oder eine Rekanalisierung des afferenten Schenkels.
Die Studie unterstreicht die Notwendigkeit eines idealen chirurgischen Verfahrens, das die Vorteile von SG und RYGB kombiniert und gleichzeitig deren Nachteile minimiert. Die SGJB schafft eine höhere physiologische Umgestaltung des Magen-Darm-Trakts im Vergleich zu anderen bariatrischen chirurgischen Verfahren. Die SG ungeschnitten JJB kombiniert die Vorteile von SGJB und der ungeschnittenen Technik, die die ursprüngliche, normale elektrische Leitung und Richtung der Muskelkontraktion bewahrt und dadurch das Risiko eines bakteriellen Überwuchssyndroms reduziert.
Allerdings weist die Studie einige Einschränkungen auf. Es handelt sich um eine retrospektive Studie mit einem niedrigen Evidenzniveau und einer kurzen Follow-up-Zeit. Darüber hinaus wurde der neuartige Ansatz nicht direkt mit der SGJB verglichen, und eine Kontrollgruppe sollte in weiteren Studien einbezogen werden.
Zusammenfassend kombiniert die SG ungeschnitten JJB die Vorteile von SGJB und der ungeschnittenen Technik und führt zu einer zufriedenstellenden Reduktion des Körpergewichts in dieser Kohorte von Patienten nach einem Jahr. Das Verfahren ist technisch machbar, und die Inzidenz von operationsbedingten Komplikationen ist akzeptabel. Allerdings sollten Vitaminmängel genau überwacht werden.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002087