Sedativa während des Kreislaufstillstands sind bei der Aortenbogenreparatur bei akuter Typ-A-Aortendissektion nicht notwendig
Das Standardprotokoll zur Maximierung des zerebralen Schutzes während der offenen Aortenbogenchirurgie bei akuter Typ-A-Aortendissektion (ATAAD) umfasst typischerweise eine Kombination perioperativer Strategien, einschließlich hypothermen Kreislaufstillstands (HCA) und zerebraler Perfusion, oft ergänzt durch pharmakologische Wirkstoffe wie Barbiturate. Diese Wirkstoffe werden routinemäßig intraoperativ in den meisten Fällen eingesetzt, obwohl es nur begrenzte Hinweise auf ihren zusätzlichen neurologischen Nutzen gibt. Diese Studie zielte darauf ab, den zerebralen Schutz durch die intraoperative Verabreichung von zusätzlichen Sedativa während der Aortenbogenchirurgie mit HCA und antegrader zerebraler Perfusion (ACP) bei ATAAD-Patienten zu bewerten. Die Hypothese war, dass zusätzliche Sedativa keinen zusätzlichen zerebralen Schutz bieten, sondern die Aufwach- und Intubationszeiten der Patienten aufgrund ihrer sedativen Wirkung verlängern würden.
Die Studie wurde an der University of Michigan, Michigan Medicine, durchgeführt und umfasste 120 ATAAD-Patienten, die sich zwischen September 2011 und Januar 2018 einer Aortenbogenchirurgie mit HCA und ACP unterzogen. Die Patienten wurden in zwei Gruppen eingeteilt, basierend darauf, ob zusätzliche intraoperative Sedativa während des HCA verwendet wurden. Phenobarbital wurde als Sedativum von September 2011 bis Januar 2015 verwendet, während von Februar 2015 bis Januar 2018 keine zusätzlichen Sedativa verwendet wurden. Um Konsistenz zu gewährleisten, wurden alle Operationen von einem einzigen Chirurgen durchgeführt, der dieselbe zerebrale Schutzstrategie anwendete. Keine Patienten wurden von der Studie ausgeschlossen.
Die Daten wurden aus dem University of Michigan Cardiac Surgery Data Warehouse erhoben, ergänzt durch Überprüfungen der Krankenakten und die National Death Index-Datenbank zur langfristigen Überlebensverfolgung. Die primären Endpunkte waren unmittelbarer Schlaganfall, Schlaganfall während des Krankenhausaufenthalts und operative Mortalität. Sekundäre Endpunkte umfassten Aufwach- und Intubationszeiten. Ein unmittelbarer Schlaganfall wurde definiert als ein Schlaganfall, der unmittelbar nach dem Aufwachen aus der Narkose auf der Intensivstation festgestellt wurde oder durch Bildgebung bestätigt wurde, wenn der Patient nie aufwachte. Ein Schlaganfall während des Krankenhausaufenthalts umfasste jeden Schlaganfall, der nach der Operation und vor der Entlassung auftrat. Die Aufwachzeit wurde vom Absetzen der Sedierung bis zu Anzeichen des Aufwachens auf der Intensivstation gemessen, während die Intubationszeit von der Ankunft auf der Intensivstation bis zur Extubation gemessen wurde.
Der Aortenbogen wurde entweder als Hemiarch-Ersatz oder als Zone 1/2/3-Bogenersatz ersetzt. Indikationen für den Zone 1–3-Bogenersatz umfassten ein Aortenbogenaneurysma größer als 4 cm, einen Intimaeinriss im Bogen oder eine Dissektion der Bogengefäße mit Malperfusion. Bogengefäße wurden reseziert und ersetzt, wenn sie aufgrund der Dissektion signifikant thrombosiert waren. Ein gefrorener Elefantenrumpf wurde in das wahre Lumen der absteigenden thorakalen Aorta platziert, wenn der Intimaeinriss in der proximalen absteigenden Aorta gefunden wurde oder wenn ein schmales wahres Lumen in der distalen thorakalen oder abdominalen Aorta im CT-Angiogramm identifiziert wurde.
ACP wurde in allen Fällen verwendet, entweder unilateral (78%) oder bilateral (22%). Unilaterale ACP wurde durch ein 8 mm Dacron-Graft erreicht, das an die Arteria innominata, die intrathorakale Arteria subclavia, die rechte Axillararterie oder die rechte Arteria carotis communis genäht wurde. Die linke Arteria carotis communis wurde während der unilateralen ACP abgeklemmt, um einen zerebralen Perfusionsdiebstahl zu verhindern. Bei signifikantem Rückbluten oder einem Abfall der linken zerebralen Sättigung wurde eine bilaterale ACP eingeleitet. Moderate Hypothermie (Blasentemperatur 24–28°C) wurde während des HCA aufrechterhalten, mit ACP-Bluttemperaturen zwischen 18–24°C. Topische Kühlung wurde durch Eisbeutel um den Kopf erreicht. Mannitol und Solumedrol wurden vor dem HCA verabreicht, mit oder ohne Phenobarbital.
Das mediane Alter der Kohorte betrug 59 Jahre, ohne signifikante Unterschiede in den Demografien oder präoperativen Bedingungen zwischen der Phenobarbital- und der Gruppe ohne Sedativa. Intraoperative Unterschiede umfassten eine kürzere HCA-Zeit, eine höhere Blasentemperatur während des HCA und weniger Bluttransfusionen in der Gruppe ohne Sedativa. Postoperative Ergebnisse zeigten keine signifikanten Unterschiede in den Raten von unmittelbaren, im Krankenhaus auftretenden oder permanenten Schlaganfällen zwischen den Gruppen. Die Krankenhaus- und operative Mortalitätsraten waren ebenfalls ähnlich. Die Aufwach- und Intubationszeiten waren jedoch in der Gruppe ohne Sedativa signifikant kürzer.
Eine multivariable logistische Regressionsanalyse ergab, dass Alter, Geschlecht, HCA-Zeit und das Fehlen intraoperativer Sedativa keine signifikanten Risikofaktoren für postoperative Schlaganfälle während des Krankenhausaufenthalts waren. Die Einjahresüberlebensraten waren zwischen den Gruppen ähnlich. Unmittelbare Schlaganfälle traten bei zwei Patienten in der Gruppe ohne Sedativa auf, die beide auf Faktoren zurückgeführt wurden, die nicht mit dem Fehlen von Sedativa zusammenhängen. Verzögerte ischämische Schlaganfälle während des Krankenhausaufenthalts bei zwei weiteren Patienten waren ebenfalls nicht mit dem intraoperativen Management verbunden.
Die Studie kam zu dem Schluss, dass zusätzliche Sedativa während des HCA und der ACP bei der Aortenbogenreparatur bei ATAAD-Patienten keinen zusätzlichen zerebralen Schutz bieten, aber die Aufwach- und Intubationszeiten verlängern. Eine verlängerte Intubation erhöht das Risiko von Komplikationen wie beatmungsassoziierter Pneumonie und verlängert den Aufenthalt auf der Intensivstation und im Krankenhaus. Phenobarbital, mit seiner langen Halbwertszeit, war besonders mit diesen nachteiligen Auswirkungen verbunden. Die Studie unterstützt den Verzicht auf zusätzliche Sedativa während der Aortenbogenchirurgie mit HCA und ACP, da ohne sie hervorragende neurologische Ergebnisse erzielt wurden.
Die Einschränkungen der Studie umfassen ihren retrospektiven, nicht randomisierten, einzentrischen Design und die kleine Stichprobengröße. Die Inzidenz von Schlaganfällen war gering, und die Diagnose war klinisch und nicht radiologisch, was die Raten subklinischer Schlaganfälle möglicherweise unterschätzt. Die Konsistenz im chirurgischen Management durch einen einzigen Chirurgen stärkt jedoch die Ergebnisse der Studie. Die Ergebnisse liefern vorläufige Hinweise darauf, dass zusätzliche Sedativa bei der Aortenbogenreparatur mit HCA und ACP bei ATAAD-Patienten unnötig sind.
Zusammenfassend zeigt diese Studie, dass zusätzliche Sedativa für den zerebralen Schutz während der Aortenbogenreparatur mit HCA und ACP bei ATAAD-Patienten nicht notwendig sind. Die Verwendung solcher Sedativa verlängert die Aufwach- und Intubationszeiten, ohne zusätzliche neurologische Vorteile zu bieten. Die Ergebnisse legen nahe, dass der Verzicht auf zusätzliche Sedativa die Intubationszeiten und die damit verbundenen Risiken reduzieren kann, was die Gesamtergebnisse der Patienten verbessert.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001248