Sicherheit und Machbarkeit der Entlassung am selben Tag nach peroraler endoskopischer Pyloromyotomie bei refraktärer Gastroparese: Eine Pilotstudie
Gastroparese ist eine chronische und schwächende Motilitätsstörung des Magens, die durch Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl, frühes Sättigungsgefühl und in schweren Fällen durch Gedeihstörungen gekennzeichnet ist. Die Inzidenz und Prävalenz der Gastroparese nehmen zu, wobei aktuelle Schätzungen darauf hindeuten, dass bis zu 4 % der Bevölkerung betroffen sind. Die Erkrankung ist besonders bei Frauen verbreitet, mit einer geschätzten Prävalenz von 37,8 pro 100.000 Personen im Vergleich zu 9,6 pro 100.000 bei Männern. Refraktäre Gastroparese, die auf diätetische und medikamentöse Therapie nicht anspricht, ist mit erheblicher Morbidität und begrenzten Behandlungsoptionen verbunden. Traditionelle Behandlungen umfassen Medikamente wie Metoclopramid, Erythromycin und Domperidon, die jedoch oft durch Nebenwirkungen und Tachyphylaxie eingeschränkt sind. Andere Optionen wie die Injektion von Botulinumtoxin in den Pylorus, die Implantation eines Magenschrittmachers und die chirurgische Pyloroplastik haben nur begrenzte Wirksamkeit gezeigt.
Die perorale endoskopische Pyloromyotomie (G-POEM) hat sich als vielversprechende minimalinvasive Behandlung für refraktäre Gastroparese etabliert. Das Verfahren, bei dem ein submuköser Tunnel geschaffen wird, um auf den Pylorusring zuzugreifen und eine Myotomie durchzuführen, hat in frühen Studien klinische Erfolgsraten von 70 % bis 90 % gezeigt. Seit der ersten Anwendung beim Menschen im Jahr 2013 hat G-POEM in spezialisierten Zentren weltweit an Bedeutung gewonnen. Das postprozedurale Protokoll, einschließlich der Notwendigkeit eines stationären Aufenthalts, bleibt jedoch zwischen den Zentren uneinheitlich. Die meisten Zentren nehmen Patienten zur Beobachtung nach dem Eingriff auf, hauptsächlich um Komplikationen wie Blutungen, Perforationen oder ein Capnoperitoneum zu überwachen.
Diese Pilotstudie bewertet die Sicherheit und Machbarkeit der Entlassung am selben Tag nach G-POEM bei Patienten mit refraktärer Gastroparese. Die Studie wurde in einem einzelnen Zentrum durchgeführt und umfasste 25 Patienten, die zwischen Oktober 2019 und März 2020 eine G-POEM erhielten. Das primäre Ziel war zu bewerten, ob die Entlassung am selben Tag sicher bei einer Teilgruppe von Patienten umgesetzt werden kann, um so die Belastung durch einen stationären Aufenthalt und die damit verbundenen Gesundheitskosten zu reduzieren.
Das Studienprotokoll umfasste eine detaillierte Voruntersuchung, einschließlich einer Diskussion der Risiken und Vorteile von G-POEM mit den Patienten. Alle Patienten wurden präoperativ von der Anästhesieabteilung untersucht und 72 Stunden vor dem Eingriff auf eine klare Flüssigkeitsdiät gesetzt. Die G-POEM wurde unter Allgemeinanästhesie mit einem Gastroskop mit distaler Kappenaufsatz durchgeführt. Eine vorgefertigte Lösung aus physiologischer Kochsalzlösung, Methylenblau und Epinephrin wurde verwendet, um die Mukosaschicht anzuheben, und CO2 wurde zur Insufflation verwendet. Der Eingriff umfasste die Erstellung einer Mukosotomieinzision, die Dissektion des submukösen Tunnels, die Identifizierung des Pylorusrings und die Durchführung einer einfachen oder doppelten Myotomie. Der submuköse Tunnel wurde dann mit Endoclips verschlossen.
Die Nachsorge umfasste eine 2-stündige Beobachtungsphase im Aufwachraum. Patienten, die Bauchschmerzen hatten, die intravenöse Narkotika erforderten, oder bei denen intraprozedurale Komplikationen auftraten, wurden zur weiteren Beobachtung aufgenommen. Patienten ohne Komplikationen erhielten einen Versuch mit klaren Flüssigkeiten und wurden bei Verträglichkeit am selben Tag entlassen. Alle Patienten erhielten eine 5-tägige Antibiotikakur und wurden angewiesen, ihre Ernährung schrittweise von klaren Flüssigkeiten auf eine normale Ernährung über 10 Tage umzustellen. Die Nachsorge umfasste einen Telefonanruf am nächsten Tag und einen Klinikbesuch nach 4 Wochen mit einer wiederholten Magenentleerungsstudie.
Die Studie erreichte eine technische Erfolgsrate von 100 %, wobei alle 25 Patienten erfolgreich eine G-POEM erhielten. Der klinische Erfolg, definiert als eine Reduktion von mindestens 1 Punkt im Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI), wurde bei 80 % der Patienten bei der 1-Monats-Nachsorge beobachtet. Von den 25 Patienten wurden 9 (36 %) am selben Tag entlassen, während die verbleibenden 16 zur weiteren Beobachtung aufgenommen wurden. Von den aufgenommenen Patienten wurden 10 (40 %) aufgrund von verfahrensbedingten Ursachen wie Bauchschmerzen oder leichten Komplikationen aufgenommen, während die anderen aus geplanten Gründen oder sozialen Bedenken, wie mangelnder Transportmöglichkeiten oder Unterstützung zu Hause, aufgenommen wurden.
Die Gesamtkomplikationsrate betrug 12 %, wobei alle Komplikationen mild waren und keinen weiteren Eingriff erforderten. Intraprozedurale Komplikationen umfassten leichte Blutungen bei einem Patienten und eine Mukosaverletzung bei einem anderen, die beide endoskopisch behandelt wurden. Ein Patient entwickelte ein leichtes Capnoperitoneum nach dem Eingriff, das sich innerhalb von 72 Stunden auflöste. Ein Patient, der am selben Tag entlassen wurde, hatte 48 Stunden nach dem Eingriff verzögerte Bauchschmerzen, die jedoch bei der Untersuchung keine signifikanten Befunde zeigten und mit oralen Narkotika behandelt wurden.
Ein Vergleich zwischen der Gruppe mit Entlassung am selben Tag und der Gruppe mit postprozeduraler Aufnahme zeigte, dass letztere einen signifikant höheren Charlson Comorbidity Index (CCI) aufwies (4,2 vs. 2,4, P < 0,05). Dies deutet darauf hin, dass Patienten mit weniger Komorbiditäten besser für eine Entlassung am selben Tag geeignet sein könnten. Zusätzlich hatte die Gruppe mit Entlassung am selben Tag einen höheren Anteil von Patienten, die eine doppelte Myotomie erhielten (67 % vs. 25 %, P < 0,05). Die Autoren vermuten, dass eine doppelte Myotomie zu einer effektiveren Pylorusentspannung und weniger postprozeduralen Schmerzen führen könnte, was jedoch weiterer Untersuchungen bedarf.
Die Studie kommt zu dem Schluss, dass G-POEM eine sichere und wirksame Behandlung für refraktäre Gastroparese ist, mit hohen klinischen Erfolgsraten in der kurzfristigen Nachsorge. Die Entlassung am selben Tag nach G-POEM ist bei über 50 % der Patienten machbar, insbesondere bei Patienten mit geringerer Komorbiditätslast und solchen, die eine doppelte Myotomie erhalten. Die Ergebnisse legen nahe, dass die Entlassung am selben Tag den Bedarf an einem stationären Aufenthalt verringern, die Gesundheitskosten senken und die Patientenfreundlichkeit erhöhen kann, ohne die Sicherheit zu beeinträchtigen. Die Studie weist jedoch Einschränkungen auf, darunter ihr retrospektives Design, die kleine Stichprobengröße und die Tatsache, dass alle Eingriffe von einem einzigen erfahrenen Endoskopiker durchgeführt wurden. Größere prospektive Studien sind erforderlich, um diese Ergebnisse zu validieren und standardisierte Richtlinien für die Nachsorge nach G-POEM zu etablieren.
Zusammenfassend liefert diese Pilotstudie wertvolle Einblicke in das Potenzial der Entlassung am selben Tag nach G-POEM und hebt die Bedeutung der Patientenauswahl und der Verfahrenstechniken bei der Erzielung günstiger Ergebnisse hervor. Da sich das Feld der submukösen Endoskopie weiterentwickelt, wird weitere Forschung entscheidend sein, um die Anwendung von G-POEM zu optimieren und seine Rolle bei der Behandlung der refraktären Gastroparese zu stärken.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002068