Simultane Lebertransplantation und Sleeve-Gastrektomie: Erster berichteter Fall in Ostasien
Bariatrische Chirurgie hat sich als wirksame Behandlung für Patienten mit morbider Adipositas und damit assoziierten metabolischen Erkrankungen etabliert. Hierbei stellt die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) eine häufige Komorbidität dar. Patienten mit nicht-alkoholischer Steatohepatitis (NASH), einer schweren Verlaufsform der NAFLD, haben ein hohes Risiko für Leberzirrhose und leberbedingte Mortalität. Prognosen zufolge wird NAFLD-bedingtes Leberversagen bis 2025 der häufigste Grund für Lebertransplantationen (LT) in den USA sein. Adipositas betrifft bereits 20–30 % der LT-Empfänger in den USA, weshalb das Gewichtsmanagement postoperativ entscheidend ist. Bei Patienten mit Leberendstadienerkrankung und morbider Adipositas kann eine unkontrollierte Gewichtszunahme nach LT zur Rezidiv-NAFLD im Spenderorgan führen. Die simultane Durchführung von LT und Sleeve-Gastrektomie (SG) wurde als Strategie vorgeschlagen, um Körpergewicht und Stoffwechselstörungen postoperativ effektiv zu kontrollieren. Dieser Artikel präsentiert den ersten dokumentierten Fall einer simultanen LT und SG in Ostasien unter Betonung des chirurgischen Vorgehens, der Ergebnisse und klinischen Implikationen.
Fallbericht
Der Patient war ein 42-jähriger Mann (Größe: 1,73 m; Gewicht: 110 kg; BMI: 36,8 kg/m²) mit Hyperlipidämie und moderatem obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom, jedoch ohne Diabetes oder Hypertonie. Klinisch imponierte eine Leberendstadienerkrankung mit portaler Hypertonie, schwerer Hypoproteinämie und therapierefraktärem Aszites infolge einer Hepatitis-B-induzierten Zirrhose. Anamnestisch bestanden eine obere gastrointestinale Blutung und spontane bakterielle Peritonitis. Präoperativ zeigten sich ein Albuminspiegel von 22,8 g/L, Gesamtbilirubin von 69 mmol/L, eine Prothrombinzeit von 17,6 Sekunden, Child-Stadium C und ein MELD-Score von 30. Intraoperativ fanden sich massiver Aszites, Splenomegalie, Magenvarizen und Magenwandödeme.
Chirurgisches Vorgehen
Der Eingriff erfolgte zweizeitig: Zunächst wurde eine klassische non-bypass orthotope LT durchgeführt, die die Leberfunktion und Komplikationen deutlich verbesserte. Anschließend erfolgte die SG. Nach Mobilisation der großen Kurvatur und Ligatur verdickter Venen begann die Resektion 6 cm proximal des Pylorus unter Verwendung von fünf Echelon-Klammernahtgeräten (Ethicon Endo-Surgery; Johnson & Johnson, NJ, USA) in der Reihenfolge Schwarz, Grün, Gold, Blau, Blau. Die schwarze Klammer (maximale Höhe: 4,2 mm offen, 2,3 mm geschlossen) wurde zur Risikominimierung eingesetzt. Nach einminütiger Kompression erfolgte die Resektion ohne Blutung oder Nahtinsuffizienz; die Klammernaht wurde fortlaufend übernäht.
Postoperativer Verlauf
Der Patient erholte sich komplikationslos bis auf eine transient eingeschränkte Nierenfunktion. Eine Röntgenkontrastmitteluntersuchung am dritten Tag zeigte keine Leckage, sodass eine flüssige Kost begonnen wurde. Die Entlassung erfolgte am 14. postoperativen Tag. Nach drei Monaten betrug das Gewicht 88 kg (Total Weight Loss [TWL]: 20 %), nach sechs Monaten 80 kg (TWL: 27,3 %). Die Leberfunktion blieb stabil.
Diskussion
Patienten mit BMI >40 kg/m² haben ein hohes Risiko für Transplantatdysfunktion und kardiovaskuläre Mortalität, was häufig zur LT-Kontraindikation führt. Für adipöse Patienten mit Leberversagen reicht eine LT allein nicht aus; eine effektive Gewichtskontrolle ist essenziell. Bariatrische Chirurgie ist die einzige Therapie mit nachhaltiger Gewichtsreduktion. Die Kombination von LT und SG bietet hier vielversprechende Ansätze, jedoch existieren keine Leitlinien zum optimalen Zeitpunkt oder Verfahrenstyp bei Zirrhosepatienten.
Eine prä-LT-SG ist mit hoher Morbidität (17,9 % Komplikationen) durch portale Hypertonie und Gerinnungsstörungen assoziiert. Post-LT-Eingriffe bergen Risiken durch Adhäsionen und Immunsuppressiva (26,7 % Komplikationen). Systematische Reviews zeigen, dass simultane LT und SG geringere Mortalitäts- und Komplikationsraten aufweisen als gestaffelte Verfahren.
Die SG ist global die häufigste bariatrische Operation. Studien belegen vergleichbare Langzeitergebnisse zur Roux-en-Y-Magenbypass-Operation (RYGB), jedoch mit geringeren Komplikationen. Heimbach et al. (2013) berichteten bei sieben simultanen LT-SG-Patienten eine BMI-Reduktion von 48 auf 29 kg/m² nach 17 Monaten. Zamora et al. (2018) dokumentierten bei 13 Patienten nach drei Jahren einen TWL von 34,8 % (vs. 3,9 % in Kontrollen) sowie verbesserte Stoffwechselparameter.
Klare Indikationen oder Kontraindikationen für simultane LT-SG fehlen, jedoch profitieren stark adipöse Patienten mit metabolischen Störungen. Eine SG kann jedoch gastroösophagealen Reflux (GERD) verschlimmern und ist bei symptomatischem GERD oder Hiatushernien >4 cm kontraindiziert. Präoperative Bildgebung (CT-Angiografie, Gastroskopie) zur Evaluation von Magenvarizen wird empfohlen. Im vorliegenden Fall reduzierten die LT-bedingte Entlastung der venösen Hypertonie, Gewebekomprimierung und Klammernahtauswahl das Blutungsrisiko. Die Antrumerhaltung und fortlaufende Nahtverstärkung wurden priorisiert, obwohl Studien keinen Vorteil für Nahtinsuffizienzprophylaxe belegen.
Schlussfolgerung
Dieser Erstbericht aus Ostasien unterstreicht das Potenzial simultaner LT und SG bei Leberendstadienerkrankung und morbider Adipositas. Die Sicherheit erfordert erfahrene Teams und etablierte Techniken. Weitere Studien mit größeren Kohorten und längeren Follow-up-Zeiten sind notwendig, um die Evidenz zu untermauern.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000421