Überlebensunterschiede zwischen definitiver Radiotherapie und Chirurgie mit adjuvanter Radiotherapie bei supraglottischem und hypopharyngealen Karzinom

Einleitung

Supraglottische und hypopharyngeale Karzinome sind aggressive Malignome im Kopf-Hals-Bereich, die häufig mit Stimmveränderungen, Schluckstörungen und Atemwegsobstruktion einhergehen. Die Therapieziele umfassen die Optimierung des Überlebens bei gleichzeitigem Erhalt der Organfunktion und Lebensqualität (QOL). Klassische Behandlungsoptionen sind die definitive Radiotherapie (DRT) mit oder ohne Systemtherapie (Chemotherapie oder zielgerichtete Substanzen) sowie die Chirurgie mit nachfolgender adjuvanter Radiotherapie (S+RT). Totalentfernungen des Kehlkopfs oder ausgedehnte Hypopharynxresektionen können zu erheblichen funktionellen Einschränkungen führen, weshalb die DRT als organerhaltende Strategie attraktiv ist.

Die Einführung der intensitätsmodulierten Radiotherapie (IMRT) ermöglicht eine präzisere Tumortargetierung bei reduzierter Schädigung umliegender Gewebe, was die therapeutischen Ergebnisse verbessern könnte. Diese retrospektive Studie verglich Überlebensendpunkte wie Gesamtüberleben (OS), lokales rezidivfreies Überleben (LRFS) und Fernmetastasen-freies Überleben (DMFS) zwischen Patienten mit DRT und S+RT bei supraglottischen und hypopharyngealen Karzinomen.

Methoden

Patientenkollektiv

Eingeschlossen wurden 59 erwachsene Patienten mit supraglottischem (24 Fälle) oder hypopharyngealem Karzinom (35 Fälle), die zwischen Januar 2012 und August 2016 an der Pekinger Universität Erste Klinik behandelt wurden. Alle Patienten wiesen ein bioptisch gesichertes Plattenepithelkarzinom auf, außer einem Fall mit Karinosarkom. Das Staging erfolgte nach der AJCC/UICC-7.-Edition: 6,8 % (n=4) Stadium I, 22 % (n=13) Stadium II, 20,3 % (n=12) Stadium III und 50,8 % (n=30) Stadium IV. Die Patienten wurden in zwei Gruppen unterteilt:

• DRT-Gruppe: 31 Patienten mit definitiver Radiotherapie.
• S+RT-Gruppe: 28 Patienten mit Chirurgie und adjuvanter Radiotherapie.

Die Baseline-Charakteristika (Alter, Geschlecht, Tumorstadium, Lymphknotenbefall, histologischer Grad) waren zwischen den Gruppen ausgewogen (Tabelle 1).

Therapieprotokolle

DRT-Gruppe:

• 23 Patienten erhielten eine simultane Radiochemotherapie (CRT) mit wöchentlichem Cisplatin (30–40 mg/m²).
• 1 Patient wurde mit Cetuximab plus Radiotherapie behandelt.
• 7 Patienten erhielten alleinige Radiotherapie.
• Die Dosis betrug 66,00–69,96 Gy am Primärtumor und 50,96–59,96 Gy in den prophylaktisch bestrahlten Lymphknotenregionen (IMRT bei 30 Patienten; 3D-konformale Radiotherapie bei 1 Patient).

S+RT-Gruppe:

• Chirurgische Eingriffe umfassten Laryngektomien (n=9), partielle Larynx-/Hypopharynxresektionen (n=10) und transorale Weitresektionen (n=6).
• 18 Patienten erhielten eine bilaterale Neck-Dissektion; 1 Patient eine einseitige Dissektion.
• Postoperative Radiotherapiedosen lagen bei 55–66 Gy am Tumorbett und 45–60 Gy in den Prophylaxearealen.
• 15 Patienten erhielten simultanes wöchentliches Cisplatin (30–40 mg/m²).

Statistische Analyse

Die Überlebensendpunkte (OS, LRFS, DMFS) wurden mittels Kaplan-Meier-Schätzern und Cox-Proportional-Hazards-Modellen analysiert. Akuttoxizitäten wurden nach RTOG-Kriterien klassifiziert.

Ergebnisse

Überlebensdaten

Gesamtüberleben (OS):

• Die 1-, 2- und 5-Jahres-OS-Raten betrugen 80,6 %, 53,4 % und 24,7 % in der DRT-Gruppe versus 85,7 %, 67,1 % und 24,7 % in der S+RT-Gruppe (P=0,074) (Abbildung 1).
• Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen (χ²=3,183).

Lokales rezidivfreies Überleben (LRFS):

• Die 1-, 2- und 5-Jahres-LRFS-Raten lagen bei 90,4 %, 61,7 % und 18,0 % (DRT) versus 96,4 %, 55,7 % und 20,3 % (S+RT; P=0,868).

Fernmetastasen-freies Überleben (DMFS):

• Die entsprechenden DMFS-Raten waren 87,4 %, 49,2 % und 9,9 % (DRT) versus 96,3 %, 57,1 % und 15,9 % (S+RT; P=0,067).

Subgruppenanalysen

Primärtumorlokalisation:

• Supraglottische Karzinome: Die 5-Jahres-OS-Rate betrug 15,3 % (DRT) vs. 51,4 % (S+RT; P=0,149) (Abbildung 2A).
• Hypopharyngeale Karzinome: 5-Jahres-OS-Rate 51,5 % (DRT) vs. 71,8 % (S+RT; P=0,255) (Abbildung 2B).

Stadium IV:

• S+RT zeigte ein signifikant besseres 5-Jahres-OS (42,9 % vs. 22,5 % bei DRT; P=0,003) (Abbildung 3).

Therapieansprechen und Toxizität

• DRT-Gruppe: 87,1 % erreichten ein komplettes Ansprechen (CR) am Primärtumor; 77,4 % ein CR der Lymphknotenmetastasen.
• Akuttoxizität: Vergleichbare Raten von Mukositis, Myelosuppression und Dysphagie (Tabelle 3).

Multivariate Analyse

Fortgeschrittenes Stadium (HR=6,719; P=0,011) und Therapiemodalität (HR=0,319; P=0,028) erwiesen sich als unabhängige Prognosefaktoren.

Diskussion

Organerhalt und Überlebensäquivalenz

Die Studie zeigt vergleichbare Überlebensraten zwischen DRT und S+RT, was die DRT als organerhaltende Option bestätigt. Bei frühen Stadien (I/II) ergaben beide Verfahren exzellente Überlebensraten ohne tumorbedingte Todesfälle. Im Stadium IV war S+RT mit besserem OS assoziiert, vermutlich aufgrund verbesserter lokaler Kontrolle durch Resektion ausgedehnter Tumormassen.

Funktionelle Ergebnisse

Bei 59,3 % der DRT-Patienten konnte der Larynx erhalten werden – ein entscheidender Faktor für die QOL. 22 % der S+RT-Patienten behielten eine partielle Larynxfunktion, was Fortschritte in der chirurgischen Technik widerspiegelt. Verfahren wie transorale Lasermikrochirurgie (TLM) oder robotergestützte Chirurgie (TORS) könnten die Morbidität weiter reduzieren.

Rolle der Systemtherapie

Cisplatin-basierte Chemotherapie verbesserte die lokoregionale Kontrolle, wurde jedoch in beiden Gruppen untergenutzt: Nur 50 % (DRT) bzw. 53 % (S+RT) erhielten ≥5 Zyklen. Eine Optimierung der supportiven Therapie zur Steigerung der Therapieadhärenz ist erforderlich.

Limitationen und Ausblick

Die retrospektive Design und kleine Fallzahl limitieren die Generalisierbarkeit. Großangelegte prospektive Studien sind nötig, um die Patientenselektion für Organerhalt vs. radikale Chirurgie zu verfeinern.

Fazit

Bei supraglottischen und hypopharyngealen Karzinomen erreicht die definitive Radiotherapie vergleichbare Überlebensraten wie die Chirurgie mit adjuvanter Radiotherapie – bei gleichzeitigem Organerhalt. Für fortgeschrittene Stadien können multimodale Konzepte aus Chirurgie und Radiotherapie das Überleben optimieren, ohne funktionelle Ergebnisse zu vernachlässigen.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000000515