Ungewöhnliches gleichzeitiges Auftreten einer Kälteagglutininkrankheit bei einem Patienten mit Urothelkarzinom der Harnblase und ungeklärter Anämie sowie Kälte-assoziierten Symptomen
Anämie ist ein häufiges klinisches Syndrom mit vielfältigen Ursachen. Obwohl die Diagnostik in vielen Fällen unkompliziert ist, stellen komplexe Fälle mit multiplen kausalen Faktoren eine besondere Herausforderung dar. Dieser Bericht beschreibt einen ungewöhnlichen Fall eines älteren Patienten mit langjährigem Urothelkarzinom der Harnblase, bei dem sekundär eine Kälteagglutininkrankheit (CAD), eine seltene Form der autoimmunhämolytischen Anämie (AIHA), diagnostiziert wurde. Der Fall unterstreicht die Schwierigkeiten in der Differenzialdiagnose und Therapie von Anämien bei Patienten mit Malignomen und gleichzeitigen hämatologischen Erkrankungen.
Kasuistischer Bericht
Ein 86-jähriger Mann wurde 2017 aufgrund einer durch Kälteexposition ausgelösten Akrozyanose sowie Schwäche, Fatigue und milder Dyspnoe über fünf Jahre stationär aufgenommen. In der Anamnese bestand ein seit 15 Jahren bekanntes Harnblasenkarzinom mit drei vorangegangenen transurethralen Resektionen (2002, 2010, 2012) bei Rezidiven. Die histologische Sicherung erfolgte jeweils als Urothelkarzinom. Aktuell zeigte sich eine erneute Hämaturie, und bildgebende Verfahren bestätigten ein 2,4 cm × 2,5 cm × 3,1 cm großes Blasenläsionsrezidiv. Der klinische Untersuchungsbefund war bis auf eine Anämiezeichen und eine Unterbauchnarbe unauffällig; keine Ikterus, Lymphadenopathie, Hepatomegalie oder Splenomegalie.
Laborbefunde und Diagnostik
Die initiale Blutanalyse ergab eine schwere Anämie mit einem Hämoglobin (Hb) von 58 g/l (Norm: 120–160 g/l). Die Hämaturie allein erklärte den Schweregrad der Anämie nicht. Kälteexposition verstärkte die Symptomatik, und Blutproben zeigten Agglutinationen. Weitere Untersuchungen bestätigten eine Hämolyse: Retikulozyten (Ret%) erhöht (3,2 %; Norm 0,8–2 %), Laktatdehydrogenase (LDH) 291 U/l (Norm 135–215 U/l), freies Hämoglobin (fHb) 10,4 mg/dl (Norm 0–5 mg/dl). Komplementfaktoren C3 (0,511 g/l; Norm 0,73–1,46 g/l) und C4 (0,048 g/l; Norm 0,1–0,4 g/l) waren erniedrigt. Der direkte Coombs-Test war für Anti-C3 positiv (+++), der indirekte Coombs-Test negativ. Kälteagglutinin-Titer betrug 1:512 bei 4°C, 1:8 bei 25°C; bei 37°C keine Agglutination. Das periphere Blutausstrich zeigte ausgeprägte Erythrozytenagglutination. Die Knochenmarkpunktion ergab eine erythroide Hyperplasie (Granulopoese:Erythropoese-Verhältnis 0,85:1; Norm 1–5,2:1). Clonale IgH-Rearrangements, Paraproteine oder Hinweise auf B-Zell-Malignome fehlten. Die Diagnose einer CAD wurde gestellt.
Pathophysiologie und Therapie
CAD ist eine seltene AIHA-Form, bei der Kälteagglutinine (meist IgM-Antikörper) durch Komplementaktivierung zur intravaskulären Hämolyse führen. Die Diagnose erfordert chronische Hämolysezeichen, Erythrozytenagglutination, Knochenmarkhyperplasie, einen Kälteagglutinin-Titer ≥1:64 bei 4°C und einen positiven C3d-Coombs-Test – alles im vorliegenden Fall erfüllt. Die CAD wurde als sekundär zum Urothelkarzinom gewertet, eine äußerst seltene Assoziation. Pathogenetisch könnte eine durch den Tumor induzierte Produktion monoklonaler Antikörper oder eine generalisierte Immunsuppression zugrunde liegen.
Die Therapie umfasste Kältevermeidung und Rituximab (375 mg/m²/Woche über vier Wochen). Unter dieser Behandlung stieg der Hb auf 92 g/l, Ret% sank auf 2,89 %, und fHb normalisierte sich (4 mg/dl). Die Besserung ermöglichte eine transurethrale Tumorresektion ohne Komplikationen. Innerhalb eines dreijährigen Follow-ups traten weder Tumorrezidive noch Metastasen auf.
Diskussion
Dieser Fall unterstreicht die Notwendigkeit, bei Tumorpatienten mit unklarer Anämie seltene hämatologische Erkrankungen wie CAD in die Differenzialdiagnose einzubeziehen. Die Assoziation von CAD mit soliden Tumoren ist zwar selten, hat jedoch relevante therapeutische Implikationen. Eine frühzeitige Diagnose ist entscheidend, um die Anämiebehandlung zu optimieren und onkologische Interventionen zu ermöglichen.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001277