Unterschiedliche Dosierungen der Methylprednisolon-Therapie bei akuter nekrotisierender Enzephalopathie im Kindesalter: Eine 6-jährige multizentrische retrospektive Studie
Die akute nekrotisierende Enzephalopathie (ANE) ist eine seltene, aber oft verheerende neurologische Erkrankung, die hauptsächlich Kinder betrifft. Die Erkrankung ist durch eine rasche neurologische Verschlechterung nach einer fieberhaften Erkrankung gekennzeichnet, mit hohen Mortalitätsraten und erheblichen neurologischen Folgeschäden bei Überlebenden. Trotz ihrer Schwere bleibt das optimale Behandlungsschema für ANE unklar, wobei in der Literatur verschiedene Ansätze vorgeschlagen werden. Diese 6-jährige multizentrische retrospektive Studie zielte darauf ab, die Wirksamkeit verschiedener Dosierungen der Methylprednisolon-Therapie bei der Verbesserung der Ergebnisse für Kinder mit ANE zu bewerten.
Hintergrund und Pathogenese
ANE ist eine schwere neurologische Erkrankung, die typischerweise auf eine Virusinfektion folgt, wobei Influenza der häufigste Erreger ist. Die Erkrankung ist durch einen raschen Verlauf gekennzeichnet, einschließlich Symptomen wie Bewusstseinsstörungen, Krampfanfällen und symmetrischen Hirnläsionen, insbesondere im Thalamus. Die Pathogenese der ANE wird auf eine Kombination aus genetischer Suszeptibilität und einem Zytokinsturm zurückgeführt, der zu weit verbreiteter Entzündung und Nekrose im Gehirn führt. Die Mortalitätsraten sind hoch und werden auf etwa 30 % geschätzt, und die meisten Überlebenden erleiden langfristige neurologische Beeinträchtigungen.
Die Behandlung der ANE ist Gegenstand von Debatten, und es wurde kein standardisiertes Protokoll etabliert. Während intravenöse Immunglobuline (IVIG) und Plasmaaustausch untersucht wurden, bleibt ihre Wirksamkeit unbestätigt. Kortikosteroide, insbesondere Methylprednisolon, wurden häufig in der Behandlung von ANE eingesetzt, wobei eine frühzeitige Steroid-Pulstherapie oft empfohlen wird. Die optimale Dosierung und Dauer der Methylprednisolon-Therapie wurde jedoch nicht bestimmt, was zu Variationen in der klinischen Praxis führt.
Studiendesign und Methodik
Diese retrospektive Studie wurde in vier pädiatrischen Intensivstationen (PICUs) in China von Dezember 2014 bis Dezember 2020 durchgeführt. Die Studie umfasste Kinder im Alter von 1 Monat bis 18 Jahren, bei denen ANE basierend auf etablierten Kriterien diagnostiziert wurde. Diese Kriterien umfassten akute Enzephalopathie nach einer fieberhaften Erkrankung, erhöhtes Liquorprotein ohne Pleozytose, erhöhte Serum-Aminotransferasen und charakteristische Hirnläsionen in der Bildgebung, insbesondere im Thalamus. Patienten, die kein Methylprednisolon erhielten, wurden von der Studie ausgeschlossen.
Es wurden Daten zu Demografie, klinischer Präsentation, Laborbefunden, Behandlungsdetails und Ergebnissen erhoben. Das primäre Ergebnis war das Überleben bei Entlassung, während sekundäre Ergebnisse die Dauer des PICU-Aufenthalts, des Krankenhausaufenthalts und die neurologische Funktion bei der Nachuntersuchung umfassten, die anhand der Pediatric Cerebral Performance Category (PCPC) und der Pediatric Overall Performance Category (POPC) Skalen bewertet wurden.
Patientencharakteristika und Behandlungsgruppen
Insgesamt wurden 51 Patienten initial mit ANE diagnostiziert, aber 15 wurden aufgrund atypischer Bildgebungsbefunde, fehlender Liquorergebnisse oder Nichtanwendung von Methylprednisolon ausgeschlossen. Die endgültige Studienkohorte bestand aus 36 Kindern. Basierend auf der initialen Dosis von Methylprednisolon wurden die Patienten in zwei Gruppen eingeteilt: eine Hochdosisgruppe (≥20 mg/kg/Tag) und eine Niedrigdosisgruppe (<20 mg/kg/Tag). Die Hochdosisgruppe umfasste 11 Patienten, während die Niedrigdosisgruppe 25 Patienten umfasste.
Die Basischarakteristika, einschließlich Alter, Geschlecht, Jahreszeit des Auftretens und klinischer Schweregrad, waren zwischen den beiden Gruppen ähnlich. Die mediane Zeit vom Beginn der Bewusstseinsstörung bis zur Aufnahme betrug in beiden Gruppen 24 Stunden. Die meisten Patienten hatten bei Aufnahme erhöhte Entzündungsmarker, einschließlich C-reaktives Protein (CRP) und Procalcitonin (PCT), wobei die CRP-Werte in der Niedrigdosisgruppe signifikant höher waren (19,0 mg/L vs. 8,0 mg/L, P = 0,017). CRP-Werte sagten jedoch die Mortalität nicht signifikant voraus.
Behandlungsdetails und Ergebnisse
Alle Patienten erhielten Methylprednisolon innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme auf die PICU, mit einer medianen initialen Behandlungsdauer von 3 Tagen in beiden Gruppen. Die meisten Patienten (80,6 %) benötigten eine mechanische Beatmung, mit einer medianen Dauer von 48 Stunden in der Niedrigdosisgruppe und 30 Stunden in der Hochdosisgruppe, obwohl dieser Unterschied nicht statistisch signifikant war. Andere Behandlungen umfassten antivirale Mittel (94 %), IVIG (92 %) und Plasmaaustausch (33 %), ohne signifikante Unterschiede zwischen den beiden Gruppen.
Die Mortalitätsrate bei Entlassung betrug 36 % (13/36), mit einer signifikant niedrigeren Rate in der Hochdosisgruppe im Vergleich zur Niedrigdosisgruppe (9 % vs. 48 %, P = 0,031). Die logistische Regressionsanalyse zeigte, dass eine Hochdosis-Methylprednisolon-Therapie mit einem reduzierten Mortalitätsrisiko assoziiert war (OR = 9,231, 95 % CI: 1,023–83,331, P = 0,048). Die Dauer des PICU- und Krankenhausaufenthalts war in der Hochdosisgruppe länger, aber diese Unterschiede waren nicht statistisch signifikant.
Nachuntersuchung und Langzeitergebnisse
Nachuntersuchungsdaten waren für 23 der 36 Patienten verfügbar, mit einer medianen Nachuntersuchungsdauer von 27 Monaten. Bis Dezember 2020 waren sieben Patienten (30 %), die bei Entlassung überlebt hatten, verstorben, mit einer höheren Mortalitätsrate in der Niedrigdosisgruppe (64 % vs. 36 % in der Hochdosisgruppe). Die neurologischen Ergebnisse, bewertet anhand der PCPC- und POPC-Skalen, zeigten einen Trend zu einer besseren Erholung in der Hochdosisgruppe, wobei zwei Patienten (18 %) eine vollständige Genesung erreichten, verglichen mit einem Patienten (4 %) in der Niedrigdosisgruppe.
Diskussion
Die Ergebnisse dieser Studie legen nahe, dass eine Hochdosis-Methylprednisolon-Pulstherapie (≥20 mg/kg/Tag) die Ergebnisse bei Kindern mit ANE verbessern kann, indem sie die Mortalität reduziert und möglicherweise die langfristige neurologische Funktion verbessert. Die Ergebnisse stimmen mit früheren Berichten überein, die die Vorteile einer frühzeitigen Steroidtherapie bei ANE hervorgehoben haben, obwohl diese Studie spezifischere Hinweise zur Dosierung liefert.
Der Mechanismus, durch den Kortikosteroide ihre positiven Wirkungen bei ANE entfalten, ist nicht vollständig geklärt, steht aber wahrscheinlich im Zusammenhang mit ihren entzündungshemmenden Eigenschaften. Der mit ANE assoziierte Zytokinsturm führt zu weit verbreiteter Entzündung und Gewebeschädigung, und Kortikosteroide können helfen, diese Reaktion zu mildern. Die Studie beobachtete erhöhte Entzündungsmarker, insbesondere CRP und PCT, bei den meisten Patienten, was die Rolle der Entzündung im Krankheitsprozess unterstützt.
Einschränkungen und zukünftige Richtungen
Diese Studie weist mehrere Einschränkungen auf, einschließlich ihres retrospektiven Designs, der kleinen Stichprobengröße und potenzieller Störfaktoren. Der Verlust von Nachuntersuchungsdaten für einige Patienten schränkt auch die Möglichkeit ein, definitive Schlussfolgerungen über Langzeitergebnisse zu ziehen. Zukünftige Forschung sollte sich auf prospektive, randomisierte kontrollierte Studien konzentrieren, um die optimale Dosierung und Dauer der Methylprednisolon-Therapie bei ANE zu etablieren. Darüber hinaus sind weitere Untersuchungen zur Rolle anderer Behandlungen, wie IVIG und Plasmaaustausch, gerechtfertigt.
Schlussfolgerung
Zusammenfassend liefert diese multizentrische retrospektive Studie Hinweise darauf, dass eine Hochdosis-Methylprednisolon-Pulstherapie (≥20 mg/kg/Tag) das Überleben und die neurologischen Ergebnisse bei Kindern mit ANE verbessern kann. Die Ergebnisse unterstützen die Anwendung einer frühzeitigen, hochdosierten Steroidtherapie als Schlüsselkomponente des Behandlungsschemas für diese schwere und oft tödliche Erkrankung. Weitere Forschung ist erforderlich, um diese Ergebnisse zu bestätigen und den therapeutischen Ansatz bei ANE zu verfeinern.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002271