Veno-arterielle extrakorporale Membranoxygenierung als Überbrückungstherapie bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz: Erste Erfahrungen in China
Die veno-arterielle extrakorporale Membranoxygenierung (VA-ECMO) hat sich als entscheidende therapeutische Intervention bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz (AdHF) etabliert, insbesondere als Überbrückung bis zur Herztransplantation (HTx) oder Implantation eines Linksherzunterstützungssystems (LVAD). Während ihre Wirksamkeit in Industrieländern gut dokumentiert ist, gibt es begrenzte Daten zur Anwendung in Festlandchina. Diese Studie bietet eine umfassende Übersicht der ersten Erfahrungen mit VA-ECMO als Überbrückungstherapie bei AdHF-Patienten in China, mit Fokus auf klinische Ergebnisse, Herausforderungen und Erkenntnisse zu ihrem potenziellen Lebensrettungseffekt.
Hintergrund und Rationale
Die fortgeschrittene Herzinsuffizienz ist ein schwerwiegender Zustand mit ausgeprägter kardialer Dysfunktion, die häufig zu Multiorganversagen und hämodynamischer Instabilität führt. Für Patienten, die auf eine HTx oder LVAD-Implantation warten, dient VA-ECMO als temporäres Kreislaufunterstützungssystem, das ihren Zustand stabilisiert und die Erfolgschancen des Übergangs zur definitiven Therapie erhöht. Die Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) berichtet über einen signifikanten Anstieg der ECMO-Nutzung als Überbrückungstherapie mit einem Zuwachs von 20,5 % im letzten Jahrzehnt. Dennoch bleiben die Erfahrungen und Ergebnisse von VA-ECMO in China unzureichend erforscht.
Diese Studie zielt darauf ab, diese Lücke zu schließen, indem sie den klinischen Verlauf und die Ergebnisse von AdHF-Patienten analysiert, die am Fuwai-Hospital (Peking, China) VA-ECMO als Überbrückungstherapie erhielten. Die Ergebnisse liefern wertvolle Einblicke in die mit VA-ECMO verbundenen Herausforderungen und Chancen.
Studiendesign und Methodik
Diese monozentrische, retrospektive Beobachtungsstudie wurde am Fuwai-Hospital von 2015 bis 2022 durchgeführt. Eingeschlossen wurden AdHF-Patienten, die VA-ECMO als Überbrückung bis zur HTx oder LVAD-Implantation erhielten. Die Ethikkommission des Krankenhauses genehmigte die Studie; eine Einwilligungserklärung war nicht erforderlich.
Der VA-ECMO-Kreislauf umfasste eine arterielle Kanüle, eine venöse Kanüle, einen Oxygenator und eine Zentrifugalpumpe. Bei allen Patienten erfolgte eine femoro-femorale Kanülierung mit einer 5–7-French-Kanüle in der distalen A. femoralis, um die Perfusion zu gewährleisten und Ischämien zu verhindern. Die Indikationen für VA-ECMO waren: systolischer Blutdruck <90 mmHg, Urinausscheidung <0,5 ml/kg/h, Herzindex <1,8 l/min/m², linksatrialer Druck oder pulmonalkapillärer Verschlussdruck >20 mmHg sowie nicht korrigierbare metabolische Azidose. Die Antikoagulation erfolgte mit unfraktioniertem Heparin, wobei eine aPTT von 160–180 Sekunden oder ACT von 50–70 Sekunden angestrebt wurde.
Patientencharakteristika und Ergebnisse
Die Kohorte umfasste 17 Patienten (Durchschnittsalter: 36,5 ± 10,9 Jahre; 11 männlich). Die häufigste Ätiologie der AdHF war dilatative Kardiomyopathie (7/17). Die mediane linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) betrug 25 %, der mediane Laktatwert 2,4 mmol/l. Vor ECMO-Initierung benötigten 9 Patienten Reanimation, 10 eine invasive Beatmung.
Die Ergebnisse unter VA-ECMO wurden in drei Gruppen unterteilt: 8 Patienten erreichten eine HTx, 4 eine LVAD-Implantation, und 5 erhielten ausschließlich ECMO. Nach 96 Stunden ECMO zeigten sich signifikante Verbesserungen von Kreatinin, AST und ALT. Patienten mit reinem ECMO-Support wiesen jedoch durchgängig höhere Laktat-, Kreatinin-, AST- und ALT-Werte auf, was auf schlechtere Outcomes hinweist.
Chirurgische Prozeduren und Komplikationen
Der kardiopulmonale Bypass (CPB) wurde während der Operationen genutzt, wobei die nasopharyngeale Temperatur zielgerichtet gesteuert wurde: bei HTx auf 28–30 °C, bei LVAD-Implantation auf 34–35 °C. Bei postoperativer Rechtsherzinsuffizienz kam ein Zentrifugalpumpsystem zur Rechtsherzunterstützung zum Einsatz.
Die mediane CPB-Dauer war bei HTx länger als bei LVAD (248 vs. 195 Minuten). Der intraoperative Transfusionsbedarf unterschied sich nicht signifikant (HTx: 5 Erythrozytenkonzentrate; LVAD: 6).
Überleben und Follow-up
Zehn Patienten wurden erfolgreich von VA-ECMO entwöhnt. Die mediane ECMO-Dauer betrug 141,5 Stunden (HTx), 272,5 Stunden (LVAD) und 249,0 Stunden (reiner ECMO-Support). Alle Patienten mit reinem ECMO entwickelten ein akutes Nierenversagen (AKI) und benötigten eine kontinuierliche Nierenersatztherapie (CRRT).
Im 1-Jahres-Follow-up überlebten 7 Patienten. Die Überlebensraten waren bei HTx-Patienten höher (5/8 vs. 2/4 bei LVAD). Diese Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung einer zeitnahen definitiven Therapie und die Potenziale von LVAD-Systemen, insbesondere in Regionen mit begrenzter Spenderorganverfügbarkeit.
Diskussion und Implikationen
Die Studie betont die Rolle von VA-ECMO als Überbrückungstherapie bei AdHF, insbesondere zur Stabilisierung hämodynamisch instabiler Patienten. Prognostisch relevante Faktoren umfassen die frühzeitige Identifikation Hochrisikopatienten, die ECMO-Dauer und die Verfügbarkeit definitiver Therapien.
Eine frühzeitige ECMO-Initierung kann die Endorgandurchblutung verbessern, während längere ECMO-Dauern das Komplikationsrisiko erhöhen. Einheimische LVAD-Systeme wie CH-VAD und EVAHEART zeigen Potenzial als HTx-Alternative. Die kurzfristige Rechtsherzunterstützung mittels ROTAFLOW-System ermöglicht eine präzise Flussregulation.
Fazit
VA-ECMO stellt eine lebensrettende Überbrückungstherapie für Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz dar. Diese Studie unterstreicht ihre Rolle in China und die wachsende Bedeutung einheimischer LVAD-Systeme. Weitere Forschung zu Langzeiteffekten ist erforderlich.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002822