Veno-venöse extrakorporale Membranoxygenierung bei einer Patientin mit offener Cholezystektomie in der Anamnese und akutem Atemnotsyndrom durch Koinfektion mit aviärer Influenza A (H7N9) und Epstein-Barr-Virus
Das akute Atemnotsyndrom (ARDS) ist ein lebensbedrohlicher Zustand, der durch eine rasche Entzündungsreaktion in der Lunge mit schwerer Hypoxämie und respiratorischem Versagen gekennzeichnet ist. Virale Infektionen wie die aviäre Influenza A (H7N9) stellen aufgrund ihrer hohen Letalität und raschen Pneumonieprogression eine besondere Herausforderung dar. Dieser Bericht beschreibt die erfolgreiche Behandlung einer 59-jährigen Patientin mit ARDS infolge einer H7N9-Epstein-Barr-Virus(EBV)-Koinfektion bei Hypertonie und Zustand nach offener Cholezystektomie. Der Fall unterstreicht die Bedeutung der veno-venösen extrakorporalen Membranoxygenierung (VV-ECMO) als Rescue-Therapie bei beatmungsrefraktärer respiratorischer Insuffizienz.
Klinische Präsentation und diagnostische Herausforderungen
Die Patientin, eine Landwirtin mit kürzlichem Geflügelkontakt, wurde am 11. Februar 2018 mit progredienter Dyspnoe in der Intensivstation aufgenommen. Die Anamnese umfasste Hypertonie und eine vor 20 Jahren durchgeführte offene Cholezystektomie. Initial zeigten sich eine schwere Hypoxämie (PaO₂/FiO₂ 68 mmHg) und bilaterale Lungeninfiltrate. Trotz negativen Schnelltests für Influenza A/B im Rachenabstrich identifizierte die RT-PCR der bronchoalveolären Lavageflüssigkeit (BALF) eine H7N9- (1,84 × 10⁶ Kopien/ml) und EBV-Koinfektion (3,92 × 10⁵ Kopien/ml). Dies verdeutlicht die Limitierungen schneller Antigentests und den Stellenwert molekularer Diagnostik bei atypischen Erregern.
Einleitung der VV-ECMO und multimodale Therapie
Aufgrund therapierefraktärer Hypoxämie erfolgte sofort nach Aufnahme die VV-ECMO-Initiation. Die Kanülierung umfasste eine 18F-Kanüle in der V. jugularis interna rechts (Drainage) und V. femoralis links (Rückfluss) mit einem Blutfluss von 3,5 l/min und Sauerstofffluss von 3,0 l/min. Die Pumpendrehzahl (2.300–3.150 U/min) wurde anhand der Gasaustauschparameter optimiert.
Die antivirale Therapie bestand aus hochdosiertem Oseltamivir (150 mg 2× täglich) und Peramivir (300 mg täglich) über 18 Tage. Begleittherapien umfassten:
- Breitbandantibiotika zur Prophylaxe bakterieller Superinfektionen
- Intravenöses Immunglobulin (10 g/Tag) zur Immunmodulation
- Kontinuierliche venovenöse Hämofiltration bei Nierenfunktionsstörung
- Hämodynamische Stabilisierung durch Volumen- und Erythrozytengaben
BALF-Kontrollen zeigten am 19. Februar 2018 die Elimination beider Viren, was die Therapieeffizienz bestätigte.
Komplikationen und intensivmedizinisches Management
ECMO-assoziierte Komplikationen dominierten den Verlauf:
- Koagulopathie: Unter Heparinantikoagulation schwankte die aPTT zwischen 35,3 und 125,7 s. Thrombozytopenie (minimal 67 × 10⁹/l) und erhöhte D-Dimere erforderten Thrombozytentransfusionen und gerinnungsphysiologisches Monitoring.
- Nosokomiale Infektion: Ab dem 14. Februar traten multiresistente Acinetobacter baumannii-Stämme in BALF, Sputum und Blutkulturen auf. Die Eradikation gelang durch resistenzadaptierte Antibiotikakombinationen und Hygienemaßnahmen. Entzündungsparameter (Procalcitonin maximal 0,85 ng/ml; CRP 283,0 mg/l) sanken unter Therapie.
Respiratorische Erholung und ECMO-Entwöhnung
Die Beatmungsparameter wurden schrittweise reduziert:
- Initial PCV-SIMV mit PEEP 10–12 cmH₂O und FiO₂ 70–90%
- Ab dem 10. März 2018 Umstellung auf CPAP nach radiologischer Besserung (CT: Rückgang der Infiltrate)
- Extubation am 18. März 2018
Die ECMO-Entwöhnung begann am Tag 13 bei stabiler Oxygenierung (Raumluft-PaO₂ 111 mmHg). Die Dekanülierung verlief komplikationslos.
Implikationen für das ARDS-Management bei viralen Koinfektionen
- Frühzeitige ECMO-Initiation: VV-ECMO ermöglichte Lungenschonung und verhinderte beatmungsinduzierte Schäden.
- Interdisziplinäre Kooperation: Abstimmung zwischen Intensivmedizin, Infektiologie und ECMO-Team war entscheidend.
- Komplikationsprävention: Engmaschiges Monitoring von Gerinnung und Infektionszeichen verhinderte letale Verläufe.
- Adaptive Beatmungsstrategien: Schrittweise Reduktion der Unterstützung minimierte Re-Intubationsrisiken.
Schlussfolgerung
Dieser Fall demonstriert die Wirksamkeit der VV-ECMO bei schwerster viraler ARDS mit Doppelinfektion. Früh einsetzende ECMO, antivirale Eskalation und Komplikationsmanagement können trotz hoher Letalität von H7N9/EBV-Koinfektionen erfolgreich sein. Zukünftige Studien sollten Biomarker zur ECMO-Response und antivirale Therapiedauer evaluieren.