Verbesserung der Lymphangioleiomyomatose nach erfolgreicher Tofacitinib-Behandlung bei refraktärem Synovitis-, Akne-, Pustulose-, Hyperostose- und Osteitis-Syndrom
Die Lymphangioleiomyomatose (LAM) ist eine seltene, multisySTEMische Erkrankung, die vorwiegend Frauen betrifft und durch zystische Lungenzerstörung, chylöse Flüssigkeitsansammlungen sowie abdominale Tumoren gekennzeichnet ist. Der Krankheitsverlauf führt zu einem um das Zwei- bis Vierfache beschleunigten Lungenfunktionsverlust im Vergleich zur altersbedingten Norm. Obwohl mTOR-Inhibitoren (mammalian target of rapamycin) gewisse klinische Vorteile für LAM-Patientinnen bieten, bleiben die Therapieoptionen begrenzt. Das Synovitis-, Akne-, Pustulose-, Hyperostose- und Osteitis-Syndrom (SAPHO) repräsentiert ein heterogenes Krankheitsspektrum mit osteoartikulären und dermatologischen Manifestationen. Konventionelle Therapien wie nichtsteroidale Antirheumatika (NSAID), krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARD), Bisphosphonate und intraartikuläre Steroide zeigen häufig unzureichende Wirksamkeit. Biologika und JAK-Inhibitoren (Januskinase) eröffnen neue Perspektiven für refraktäre Fälle.
Fallbericht
Eine 29-jährige Patientin mit SAPHO-Syndrom und komorbider LAM zeigte unter Tofacitinib signifikante Besserung sowohl der Arthralgien als auch der Lungenfunktion. Erstmanifestationen im Mai 2016 umfassten progrediente Polyarthralgien und erhöhte Entzündungsparameter (CRP 35,6 mg/L, BSG 68 mm/h). Die Thorax-CT zeigte diffus verteilte, dünnwandige Lungenzysten sowie zystische Läsionen entlang der Lymphgefäße im Mediastinum und Retroperitoneum. Der VEGF-D-Spiegel (vascular endothelial growth factor D) lag bei 1776 pg/ml (Norm <800 pg/ml). Gemäß den Leitlinien der ATS/JRS (2017) erfolgte die LAM-Diagnosestellung.
Trotz sequenzieller Therapie mit NSAID, Glukokortikoiden und IL-6-Inhibitoren (Tocilizumab) blieben Symptome, Laborparameter und radiologische Befunde unbeeinflusst. Aufgrund der dokumentierten Wirksamkeit von Tofacitinib bei rheumatologischen Erkrankungen und einem früheren SAPHO-Fall initiierten wir eine Therapie mit Tofacitinib 5 mg zweimal täglich. Innerhalb von drei Wochen kam es zu einer deutlichen Symptomreduktion, Normalisierung der Entzündungsparameter (CRP 2,1 mg/L, BSG 12 mm/h) und Rückgang des Disease Activity Score. Die MRT-Untersuchung nach 16 Wochen zeigte eine deutliche Besserung der Knochenmarködeme in Sakroiliakal- und Sternoklavikulargelenken.
Lungenfunktion und Bildgebung
Initial bestand eine obstruktive Ventilationsstörung (FEV1 68% des Sollwerts, FEV1/FVC 0,62). Unter Tofacitinib verbesserten sich FEV1 (76%), FVC (82%) und DLCO (Diffusionskapazität für CO) von 54% auf 63%. Die Verlaufs-CT zeigte stabile pulmonale Zysten ohne Progression. Der VEGF-D-Spiegel blieb mit 1931 pg/ml unverändert.
Pathophysiologische Zusammenhänge
Der JAK-STAT-Signalweg reguliert die intrazelluläre Signaltransduktion von Typ-I/II-Zytokinen. Tofacitinib hemmt selektiv JAK1/JAK3 und unterdrückt somit die Transkription proinflammatorischer Gene. Präklinische Daten deuten auf Interaktionen zwischen JAK- und PI3K/Akt/mTOR-Signalwegen hin, was synergistische Effekte bei LAM erklären könnte. Die Verbesserung der DLCO unter Therapie unterstützt die Hypothese einer pulmonalen Wirkung.
Diskussion
Dieser Fall unterstreicht das Potenzial von JAK-Inhibitoren bei der Behandlung komplexer Überlappungssyndrome. Die gleichzeitige Besserung der SAPHO- und LAM-Manifestationen könnte auf eine gemeinsame pathophysiologische Achse hinweisen. Limitationen umfassen die fehlende histopathologische LAM-Bestätigung und mögliche Confounder bei der Lungenfunktionsinterpretation (thorakale Schmerzbeeinträchtigung). Langzeitdaten zur Sicherheit und Wirksamkeit bleiben abzuwarten.
Interessenkonflikt
Die Autorinnen erklären keine Interessenkonflikte. Die Patientin stimmte der anonymisierten Publikation zu.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000441