Vergleich der klinischen Ergebnisse bei totalen Knieendoprothesen mit posterior-stabilisierten, kreuzbanderhaltenden, bi-kreuzbandsubstituierenden und bi-kreuzbanderhaltenden Designs: Eine systematische Übersicht und Netzwerk-Meta-Analyse

Vergleich der klinischen Ergebnisse bei totalen Knieendoprothesen mit posterior-stabilisierten, kreuzbanderhaltenden, bi-kreuzbandsubstituierenden und bi-kreuzbanderhaltenden Designs: Eine systematische Übersicht und Netzwerk-Meta-Analyse

Die totale Knieendoprothese (TKA) ist ein weit verbreitetes chirurgisches Verfahren für Patienten mit fortgeschrittener Kniearthrose (KOA), einer Erkrankung, die weltweit über 250 Millionen Menschen betrifft. Trotz der Fortschritte in der Prothesenentwicklung bleibt die optimale Wahl des Knieimplantats für die TKA ein Thema der Debatte. Diese Studie zielte darauf ab, die klinischen Ergebnisse von vier verschiedenen Knieimplantatdesigns zu vergleichen: posterior-stabilisiert (PS), kreuzbanderhaltend (CR), bi-kreuzbandsubstituierend (BCS) und bi-kreuzbanderhaltend (BCR) bei primärer TKA. Der Schwerpunkt lag auf dem Bewegungsumfang des Knies (ROM), mit sekundären Ergebnissen wie patientenberichteten Ergebnismessungen (PROMs), Komplikationsraten und Revisionsraten.

Hintergrund

Die Kniearthrose ist eine degenerative Erkrankung, die Schmerzen, Deformitäten und Behinderungen verursacht und die Lebensqualität erheblich beeinträchtigt. Die TKA ist die effektivste Behandlung für fortgeschrittene KOA, da sie Schmerzlinderung und funktionelle Verbesserung bietet. In den letzten 50 Jahren wurden zahlreiche Prothesendesigns entwickelt, um den ROM zu optimieren, die Kniefunktion wiederherzustellen und den Verschleiß zu reduzieren. Die Wahl des Implantatdesigns ist entscheidend, da sie den Erfolg der Operation und die Patientenergebnisse beeinflusst.

Die vier primären Implantatdesigns, die in dieser Studie bewertet wurden, sind:

1. Posterior-Stabilisiert (PS): Dieses Design ersetzt das hintere Kreuzband (PCL) durch einen Post-Cam-Mechanismus, um Stabilität zu bieten.
2. Kreuzbanderhaltend (CR): Dieses Design erhält das PCL und verlässt sich auf dieses für die Stabilität.
3. Bi-Kreuzbandsubstituierend (BCS): Dieses Design ersetzt sowohl das vordere Kreuzband (ACL) als auch das PCL, um die normale Kniekinematik nachzuahmen.
4. Bi-Kreuzbanderhaltend (BCR): Dieses Design erhält sowohl das ACL als auch das PCL, um die natürliche Kniebewegung zu bewahren.

Trotz der Verfügbarkeit dieser Designs gibt es keinen Konsens darüber, welches Implantat die besten klinischen Ergebnisse bietet. Diese Studie zielte darauf ab, diese Lücke zu schließen, indem sie eine systematische Übersicht und Netzwerk-Meta-Analyse (NMA) von randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) und Kohortenstudien durchführte, die diese vier Designs vergleichen.

Methoden

Eine umfassende Suche in elektronischen Datenbanken, einschließlich PubMed, Embase, Medline, Ovid, Web of Science und Cochrane Library, wurde von Beginn an bis zum 30. Juli 2021 durchgeführt. Die Suchstrategie umfasste Begriffe wie „posterior stabilisiert“, „kreuzbanderhaltend“, „Arthroplastik“ und „randomisierte kontrollierte Studie“. Studien wurden eingeschlossen, wenn sie Patienten mit KOA betrafen, die sich einer primären TKA unterzogen, mindestens zwei der vier Implantatdesigns verglichen und Ergebnisse wie ROM, PROMs, Komplikationsraten oder Revisionsraten berichteten.

Das primäre Ergebnis war der ROM in der frühen (bis zu 2 Jahre postoperativ) und langfristigen (mehr als 2 Jahre) Nachbeobachtung. Sekundäre Ergebnisse umfassten PROMs (Knee Society Function Score [KSFS] und Oxford Knee Score [OKS]), Komplikationsraten und Revisionsraten. Das Risiko der Verzerrung (ROB) wurde mit dem überarbeiteten Cochrane ROB-Tool für RCTs und der Newcastle-Ottawa-Skala (NOS) für Kohortenstudien bewertet. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz wurde mit dem Confidence in Network Meta-Analysis (CINeMA)-Tool bewertet.

Eine bayesianische Netzwerk-Meta-Analyse wurde durchgeführt, um die Daten zu synthetisieren. Heterogenität und Inkonsistenz wurden bewertet, und Sensitivitätsanalysen wurden durchgeführt, um Studien mit hoher Heterogenität zu identifizieren und auszuschließen. Die Transitivitätsannahme wurde durch den Vergleich potenzieller Effektmodifikatoren wie Durchschnittsalter, Frauenanteil, Body-Mass-Index (BMI) und Nachbeobachtungsdauer bewertet. Die Konsistenz des Netzwerks wurde überprüft, indem das Inkonsistenzmodell mit dem Konsistenzmodell verglichen wurde.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 15 RCTs und 18 Kohortenstudien mit 3520 Knien in die Analyse einbezogen. Die Heterogenität und Inkonsistenz waren akzeptabel, und die Transitivitätsannahme wurde erfüllt. Die primären Ergebnisse waren wie folgt:

Bewegungsumfang des Knies (ROM)

In der frühen Nachbeobachtung gab es einen signifikanten Unterschied im ROM, wenn PS mit CR verglichen wurde (mittlere Differenz [MD] = 3,17, 95% Konfidenzintervall [KI] 0,07, 7,18) und wenn BCS mit CR verglichen wurde (MD = 9,69, 95% KI 2,18, 17,51). In der langfristigen Nachbeobachtung gab es jedoch keinen signifikanten Unterschied im ROM zwischen den vier Implantatdesigns.

Patientenberichtete Ergebnismessungen (PROMs)

Es wurden keine signifikanten Unterschiede in den PROMs, einschließlich KSFS und OKS, zwischen den vier Implantatdesigns in der endgültigen Nachbeobachtung festgestellt.

Komplikations- und Revisionsraten

Es gab keine signifikanten Unterschiede in den Komplikationsraten oder Revisionsraten zwischen den vier Implantatdesigns. Die Komplikationsraten umfassten aseptische Lockerung, Frakturen, tiefe Infektionen, Lagerluxation, Schmerzen am Operationsort und Manipulation.

Diskussion

Die Ergebnisse dieser Studie legen nahe, dass PS- und BCS-Implantate in der frühen postoperativen Phase einen überlegenen ROM bieten können, es jedoch langfristig keine signifikanten Unterschiede in den klinischen Ergebnissen zwischen den vier Implantatdesigns gibt. Dies stimmt mit früheren Metaanalysen überein, die keine signifikanten Unterschiede in PROMs und ROM zwischen CR- und PS-Implantaten fanden. Diese Studie erweitert jedoch den Vergleich auf BCS- und BCR-Designs und bietet damit eine umfassendere Bewertung der verfügbaren Implantatoptionen.

Bewegungsumfang des Knies (ROM)

Der überlegene ROM, der bei PS- und BCS-Implantaten in der frühen Nachbeobachtung beobachtet wurde, könnte auf ihre Designmerkmale zurückzuführen sein, die darauf abzielen, die normale Kniekinematik nachzuahmen. Das Fehlen signifikanter Unterschiede im ROM in der langfristigen Nachbeobachtung deutet jedoch darauf hin, dass die anfänglichen Vorteile dieser Designs mit der Zeit abnehmen könnten. Dies unterstreicht die Bedeutung der Berücksichtigung langfristiger Ergebnisse bei der Auswahl eines Implantatdesigns.

Patientenberichtete Ergebnismessungen (PROMs)

Das Fehlen signifikanter Unterschiede in den PROMs zwischen den vier Implantatdesigns deutet darauf hin, dass die Patientenzufriedenheit und die funktionellen Ergebnisse unabhängig vom verwendeten Implantat vergleichbar sind. Dies stimmt mit früheren Studien überein, die ähnliche klinische Ergebnisse zwischen CR- und PS-Implantaten fanden. Es sind jedoch weitere Untersuchungen erforderlich, um die Auswirkungen neuerer Designs wie BCS und BCR auf PROMs zu bewerten.

Komplikations- und Revisionsraten

Die ähnlichen Komplikations- und Revisionsraten zwischen den vier Implantatdesigns legen nahe, dass alle Designs langfristig gleichermaßen sicher und zuverlässig sind. Einige Studien haben jedoch höhere Komplikationsraten bei BCR- und BCS-Implantaten berichtet, was auf die Notwendigkeit weiterer Untersuchungen hinweist, um diese Ergebnisse zu bestätigen.

Stärken und Einschränkungen

Diese Studie hat mehrere Stärken, darunter die Einbeziehung der neuesten RCTs und Kohortenstudien, eine umfassende Bewertung von vier Implantatdesigns und eine detaillierte Bewertung der methodischen Qualität. Die Verwendung von NMA ermöglichte sowohl direkte als auch indirekte Vergleiche und bot damit eine größere statistische Aussagekraft und Präzision.

Es gibt jedoch auch Einschränkungen zu berücksichtigen. Einige Studien schlossen Patienten mit anderen Erkrankungen als KOA ein, was die Ergebnisse beeinflusst haben könnte. Darüber hinaus könnte die Verwendung von Daten der endgültigen Nachbeobachtung anstelle der Veränderung vom Ausgangswert bis zur Nachbeobachtung die Auswirkungen des Implantatdesigns nicht vollständig erfassen. Schließlich könnten die in den eingeschlossenen Studien verwendeten Bewertungssysteme nicht empfindlich genug gewesen sein, um subtile Unterschiede in den Ergebnissen zu erkennen.

Schlussfolgerung

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass PS- und BCS-Knieimplantate in der frühen Nachbeobachtung nach TKA einen signifikant besseren ROM bieten als CR-Implantate. Langfristig gibt es jedoch keine signifikanten Unterschiede in den klinischen Ergebnissen zwischen den vier Implantatdesigns. Diese Ergebnisse legen nahe, dass die Wahl des Implantatdesigns auf patientenspezifischen Faktoren und der Präferenz des Chirurgen basieren sollte, anstatt auf der Annahme der Überlegenheit eines Designs gegenüber einem anderen. Weitere Forschung, insbesondere RCTs mit längeren Nachbeobachtungszeiträumen, ist erforderlich, um diese Ergebnisse zu bestätigen und die potenziellen Vorteile neuerer Implantatdesigns wie BCS und BCR zu untersuchen.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000002183