Vergleich der unmittelbaren Veränderungen von Repolarisationsparametern nach linksbündeliger Bereichsschrittmacherstimulation und traditioneller biventrikulärer Stimulation bei Patienten mit Herzinsuffizienz
Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) ist eine etablierte Behandlungsmethode für Patienten mit fortgeschrittener chronischer Herzinsuffizienz (HI) und reduzierter Ejektionsfraktion. Trotz nachgewiesener Verbesserungen der Herzfunktion konnte die traditionelle epikardiale biventrikuläre Stimulation (BiVP-epi) die Belastung durch ventrikuläre Arrhythmien (VA) nicht bei allen HI-Patienten reduzieren. Ein möglicher Grund hierfür ist die erhöhte Dispersion der ventrikulären Repolarisation (DVR), die bei Non-Respondern nach BiVP-epi beobachtet wird. Die linksbündelige Bereichsschrittmacherstimulation (LBBAP) hat sich in jüngster Zeit als alternative CRT-Methode etabliert, doch ihre Auswirkungen auf die DVR bleiben unklar. Diese retrospektive Studie untersuchte die Veränderungen der DVR nach LBBAP bei HI-Patienten im Vergleich zu BiVP-epi.
Methodik
Eingeschlossen wurden HI-Patienten mit erfolgreicher LBBAP- oder BiVP-epi-Implantation zwischen Januar 2016 und Juli 2021. Einschlusskriterien: (1) NYHA-Klasse II–IV trotz optimierter Medikation über ≥3 Monate; (2) linksventrikuläre Ejektionsfraktion ≤50 %; (3) CRT-Indikation; (4) QRS-Dauer (QRSd) ≥130 ms. Postoperativ wurden 12-Kanal-EKGs unter intrinsischem und stimuliertem Rhythmus innerhalb von 24 Stunden aufgezeichnet. Herzfrequenz, QRSd, QT-Intervall, korrigiertes QT-Intervall (QTc), Tpeak-Tend-Intervall (TpTe) und TpTe/QT-Verhältnis wurden in allen 12 Ableitungen ausgewertet. Der primäre Endpunkt war die postimplantative TpTe als etablierter DVR-Marker. Die Studie folgte der Deklaration von Helsinki und wurde von der Ethikkommission genehmigt.
Ergebnisse
109 Patienten (49 LBBAP, 60 BiVP-epi) wurden analysiert. Nach LBBAP zeigten sich signifikante Reduktionen der Repolarisationsparameter gegenüber dem Ausgangswert:
- QTc (446,85 ± 38,56 ms vs. 477,07 ± 46,27 ms; 95 %-KI [-46,19; -14,25], p < 0,001)
- TpTe (83,60 [74,85; 93,79] ms vs. 108,17 [95,71; 116,07] ms; 95 %-KI [-25,60; -16,47], p < 0,001)
- TpTe/QT (0,20 [0,19; 0,22] vs. 0,23 [0,21; 0,24]; 95 %-KI [-0,033; -0,019], p < 0,001).
Unter Stimulation wies die LBBAP-Gruppe kürzere QTc (446,85 ± 38,56 ms vs. 480,47 ± 34,69 ms), TpTe (84,39 ± 14,12 ms vs. 113,20 ± 15,68 ms) und TpTe/QT (0,20 ± 0,02 vs. 0,25 ± 0,03) auf als die BiVP-epi-Gruppe (p < 0,001 für alle Vergleiche).
Die multivariate Analyse identifizierte die CRT-Methode (p < 0,001) und Amiodaron-Gabe (p = 0,03) als unabhängige Einflussfaktoren auf die DVR. AV-Optimierung zeigte keine Effekte auf die Repolarisation, jedoch erhöhte die zusätzliche rechtsventrikuläre Stimulation (RVP) bei LBBAP die TpTe (91,57 ± 12,45 ms vs. 86,38 ± 12,29 ms; p = 0,03) und TpTe/QT (0,21 ± 0,02 vs. 0,20 ± 0,02; p = 0,03). LOT-CRT (LBBAP mit epikardialer Stimulation) steigerte die DVR signifikant (TpTe: 95,58 ± 15,86 ms vs. 77,84 ± 17,51 ms; p = 0,003).
Diskussion
LBBAP verbessert die Repolarisationshomogenität unmittelbar postimplantativ im Vergleich zu BiVP-epi, möglicherweise durch physiologischere Erregungsausbreitung. Die erhöhte DVR unter BiVP-epi und LOT-CRT könnte auf eine umgekehrte elektrische Propagation (epikardial → endokardial) zurückzuführen sein. Ob diese Unterschiede das VA-Risko langfristig beeinflussen, muss durch randomisierte Langzeitstudien geklärt werden. Bei Hochrisikopatienten für plötzlichen Herztod sollte der Nutzen einer Optimierung der Depolarisationssynchronität gegen das Risiko einer DVR-Verschlechterung abgewogen werden.
Schlussfolgerung
LBBAP bietet im Vergleich zu BiVP-epi eine günstigere Repolarisationsdynamik, was möglicherweise das arrhythmogene Risiko reduziert. Verschiedene Optimierungsstrategien beeinflussen die DVR unterschiedlich, was bei der individuellen CRT-Planung berücksichtigt werden sollte.
DOI: 10.1097/CM9.0000000000002357