Videoassistierte thorakoskopische Chirurgie bei unklaren Lungen- oder Mediastinalmassen in Ansprechbewertungen hämatologischer Malignome
Thorakale Läsionen stellen eine wesentliche Herausforderung während der Behandlung hämatologischer Malignome dar. Diese Läsionen können durch Tumorrezidive, Infiltrationen oder Infektionen entstehen, was ihre Diagnose und Therapie erheblich erschwert. Konventionelle Diagnosemethoden wie perkutane Lungenbiopsien oder Bronchoskopien bergen Risiken schwerer Komplikationen, darunter Hämoptysen, Pneumothorax oder Infektionen, insbesondere bei Patienten mit Thrombozytopenie und Immunsuppression. Zudem liefern diese Methoden oft keine definitive Diagnose, was zu ineffektiven Therapien führt. Selbst bei Verdacht auf Pilzinfektionen reicht eine antimykotische Therapie allein häufig nicht aus. Die videoassistierte thorakoskopische Chirurgie (VATS) hat sich als minimal-invasives Verfahren etabliert, das entscheidende Vorteile in der Diagnostik und Behandlung unklarer Lungen- oder Mediastinalmassen bietet.
Die VATS ermöglicht sowohl Major- als auch Minor-Lungenresektionen mit adäquater Schmerzkontrolle und Sedierung. Sie erfolgt in einem minimal-invasiven Setting, das thorakale Eingriffe unter Spontanatmung erlaubt. In dieser Fallserie wurde die Machbarkeit und Sicherheit der VATS bei 12 Patienten mit hämatologischen Malignomen zwischen Dezember 2017 und Juli 2019 evaluiert. Die Entscheidung für VATS erfolgte nach Abwägung gegen Bronchoskopien oder CT-gesteuerte Biopsien, basierend auf Läsionslokalisation, Patientenstatus und Fehldiagnoserisiko. 83,33 % (10/12) der Patienten befanden sich nach Chemotherapie in kompletter Remission, ein Patient in partieller Remission und ein Patient hatte ein ungeklärtes hämophagozytisches Syndrom.
Alle Patienten erhielten eine Standardprophylaxe gegen pulmonale Infektionen, einschließlich Triazol-Antimykotika und Cotrimoxazol bei Neutrophilenwerten <1 × 10^9/l. Vor Auftreten der Raumforderungen lag keine gesicherte Pilz- oder Pneumocystis-jirovecii-Infektion vor. Bei hämatopoetischer Stammzelltransplantation (HSCT) wurde die antimikrobielle Prophylaxe bis drei Monate post-HSCT fortgeführt. Trotz einmonatiger Breitbandantibiose und empirischer Antimykotika zeigten CT- oder PET/CT-bestätigte Läsionen keine Besserung.
Die Eingriffe umfassten VATS-gesteuerte Biopsien (n=5), Keilresektionen (n=6) und radikale Resektion (n=1). Der mittlere Blutverlust betrug 103,25 ± 159,57 ml. Die postoperative Hospitalisierungsdauer lag bei 4,25 ± 2,16 Tagen (Spanne: 2–10 Tage). Pathologisch zeigten sich: Lymphomrezidiv (n=1), Neudiagnose Lymphom (n=1), pulmonale Pilzinfektionen (n=6), Sekundärkarzinom (n=1) und fibröse Bindegewebshyperplasien (n=3). Die 2-Jahres-Überlebensrate lag bei 66,7 %.
Die Differenzialdiagnose thorakaler Raumforderungen bleibt bei hämatologischen Patienten aufgrund von Zytopenien, Koagulopathien und Immunschwäche komplex. PET/CT kann Infektionen (z.B. Kryptokokkose: SUV 0,93–11,6; Tuberkulose: SUVmax 4,2 ± 2,2) nicht sicher von Malignomen unterscheiden. Die NCCN-Leitlinien 2021 betonen die Notwendigkeit einer Re-Biopsie bei Residualmassen zur Vermeidung von Übertherapien. VATS ermöglicht im Vergleich zu Nadelbiopsien eine höhere diagnostische Ausbeute. In dieser Serie waren 50 % der Läsionen infektiös, unterstreichend die Relevanz einer histologischen Sicherung.
Bei sechs Patienten mit Pilzinfektionen (Aspergillose: n=3; Kryptokokkose: n=2; Tuberkulose: n=1) erlaubte die VATS eine zielgerichtete antimikrobielle Therapie. Studien wie von Ma et al. zeigen, dass VATS bei invasiven Pilzinfektionen komplikationsarm ist und frühzeitige HSCT ermöglicht (ein Patient bereits 14 Tage post-VATS). Die minimal-invasiven Vorteile – reduzierte Invasivität, schnellere Erholung und kürzere Hospitalisierung – prädestinieren VATS für dieses Patientenkollektiv.
Zusammenfassend stellt die VATS ein sicheres und effektives Verfahren zur Abklärung unklarer thorakaler Läsionen bei hämatologischen Malignomen dar. Sie ermöglicht präzise histologische Diagnosen, vermeidet Übertherapien und erleichtert zeitnahe kurative Maßnahmen wie HSCT. Die hohe diagnostische Treffsicherheit bei geringer Komplikationsrate unterstreicht ihren Stellenwert im klinischen Algorithmus.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001910