Von NAFLD zu MAFLD: Ein neudefinierender Moment für die Fettlebererkrankung
Der Begriff der nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung (NAFLD) wurde erstmals 1980 eingeführt, um ein Krankheitsbild zu beschreiben, das der alkoholischen Fettlebererkrankung ähnelt, jedoch bei Personen ohne übermäßigen Alkoholkonsum auftritt. Morphologisch ist NAFLD durch eine übermäßige Fettansammlung in der Leber gekennzeichnet, bei Fehlen anderer bekannter Ursachen für Lebererkrankungen wie Alkohol, Autoimmunerkrankungen oder Virushepatitis. Die klinischen Manifestationen von NAFLD – sowohl hepatisch als auch extrahepatisch – resultieren aus komplexen Wechselwirkungen zwischen primären Treibern wie ungesunden Lebensgewohnheiten, Ernährung, gestörter Mikrobiota, genetischer Veranlagung und Umweltfaktoren, die gemeinsam zur metabolischen Dysfunktion und Lebererkrankung beitragen. Der Begriff NAFLD wird jedoch zunehmend kritisiert, da er eine hochgradig heterogene Erkrankung unzulässig vereinfacht. Durch die Zusammenfassung aller Patienten unter dem NAFLD-Begriff wird ein homogenes Krankheitsbild impliziert, was das klinische Management und das Verständnis der Pathogenese beeinträchtigt. Fortschritte im Verständnis der Fettlebererkrankungen machen deutlich, dass der vier Jahrzehnte alte NAFLD-Begriff veraltet ist und die Komplexität der Erkrankung nicht mehr angemessen abbildet. Heute ist bekannt, dass Fettlebererkrankungen nicht nur Alkoholkonsumenten oder Nichtkonsumenten betreffen, sondern potenziell alle Patienten mit Lebererkrankungen beeinflussen, indem sie als Krankheitsmodifikator wirken.
NAFLD ist per Definition durch den Ausschluss von exzessivem Alkoholkonsum charakterisiert. Dies ist jedoch problematisch, da die Definition von „exzessivem Alkohol“ unklar und größtenteils auf Expertenmeinungen statt empirischen Daten basiert. Aktuelle Erkenntnisse deuten darauf hin, dass es keine sicheren Alkoholgrenzwerte gibt und selbst geringe Mengen langfristig das Risiko für Lebererkrankungen erhöhen. Zudem zeigen Studien, dass einige Darmmikrobiota Alkohol produzieren, der Leberschäden verursachen kann. Die Notwendigkeit, andere Ätiologien wie Virushepatitis oder autoimmune Lebererkrankungen auszuschließen, erschwert die Diagnose zusätzlich. Dieser Ansatz suggeriert implizit, dass metabolische Dysfunktionen nicht zum Fortschreiten von Erkrankungen wie Virushepatitis beitragen – ein Widerspruch zur Evidenz, die zeigt, dass metabolische Störungen das Fortschreiten von alkoholassoziierten Lebererkrankungen, Hepatitis C und B beschleunigen. Darüber hinaus variieren diagnostische Alkoholschwellenwerte in Studien, was die Abgrenzung zwischen nicht-alkoholischer und alkoholischer Fettleber unscharf macht. Neben diesen wissenschaftlichen Problemen trägt der Begriff „alkoholisch“ in NAFLD stigmatisierende Konnotationen, die Patienten negativ beeinflussen.
Um diese Probleme zu adressieren, einigte sich ein internationales Expertengremium kürzlich auf die Umbenennung von NAFLD in metabolisch assoziierte Fettlebererkrankung (MAFLD). Dies ging mit neuen diagnostischen Kriterien einher, die aktuelle Erkenntnisse besser reflektieren. Die Diagnose basiert nun auf dem Nachweis einer hepatischen Steatose in Kombination mit mindestens einem der folgenden Kriterien: Übergewicht/Adipositas, Typ-2-Diabetes oder Hinweise auf metabolische Dysregulation. Diese Neudefinition markiert einen Paradigmenwechsel in der Hepatologie und bietet einen neuen Rahmen zum Verständnis von Fettlebererkrankungen im Kontext metabolischer Dysfunktion. MAFLD verbindet Lebererkrankungen enger mit aktuellen Konzepten zu Adipositas, metabolischem Syndrom und Systembiologie. Für Kliniker vereinfacht die neue Definition die Diagnostik durch positive Kriterien statt Ausschlussverfahren und ermöglicht die Integration weiterer ätiologischer Faktoren. Dies erlaubt die Anerkennung der Heterogenität von MAFLD – sowohl bei Patienten mit primär metabolischer Dysfunktion als auch bei solchen mit anderen Lebererkrankungen, bei denen metabolische Störungen den Verlauf modifizieren. Innerhalb des breiten Konzepts der „metabolischen Dysfunktion“ können Subtypen identifiziert werden, was Präzisionsmedizin auf Basis systemmedizinischer Ansätze ermöglicht.
Ein weiterer Unterschied zwischen NAFLD und MAFLD liegt im Krankheitsspektrum: NAFLD umfasste lediglich einfache Steatose und nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH). MAFLD hingegen wird als Kontinuum betrachtet – von einfacher Steatose (MAFLD ohne Entzündung und Fibrose) bis zu fortgeschrittenen Stadien (z. B. MAFLD mit Entzündungsgrad 1 und Fibrosestadium 2). Diese breitere Definition ermöglicht auch die Diagnose von „kryptogener Zirrhose“ oder „Lean MAFLD“ anhand metabolischer Kriterien, statt sie als eigenständige Entitäten zu behandeln. Zudem vermeidet die neue Nomenklatur die Stigmatisierung durch den Begriff „alkoholisch“ und reduziert die ätiologische Konkurrenz zwischen alkoholbedingten und metabolisch bedingten Lebererkrankungen.
MAFLD ist eine hochprävalente Erkrankung, die weltweit jeden Vierten betrifft und in den USA und Europa die häufigste Ursache chronischer Lebererkrankungen darstellt. Im Nahen Osten und Asien folgt die Prävalenz einem ähnlichen Trend, wobei China bis 2030 mit geschätzten 314 Millionen Fällen die höchste Krankheitslast erwarten lässt. Unbehandelt könnte MAFLD in China zur führenden Ursache von Leberkrebs, Leberversagen und Transplantationen werden – mit erheblichen sozioökonomischen Folgen. Außerhalb Chinas belaufen sich die jährlichen direkten medizinischen Kosten auf über 100 Milliarden US-Dollar in den USA und 35 Milliarden Euro in Europa (einschließlich UK, Frankreich, Deutschland und Italien).
Trotz des klaren Handlungsbedarfs bleiben öffentliche Gesundheitsmaßnahmen unzureichend. Eine Querschnittsstudie von 2019 in 29 europäischen Ländern (einschließlich Norwegen, Schweiz und allen EU-Ländern außer Malta) zeigte, dass kein Land schriftliche Strategien zur Bekämpfung von MAFLD hatte. Dies lässt sich teilweise auf veraltete Nomenklatur und Definitionsunterschiede zurückführen. In Europa wird Alkohol weiterhin als Hauptursache chronischer Lebererkrankungen wahrgenommen. Obwohl nichtübertragbare Krankheiten 30-mal mehr Todesfälle verursachen als HIV, ist ihre Finanzierung 17-mal geringer. Die Überlappung von MAFLD mit anderen Lebererkrankungen erschwert gezielte Maßnahmen. Ein effektives MAFLD-Management könnte die Belastung durch alkoholassoziierte Lebererkrankungen reduzieren, da beide häufig koexistieren und synergistisch zu hepatischen und extrahepatischen Komplikationen führen.
Die Umbenennung von NAFLD zu MAFLD markiert einen Wendepunkt in der Hepatologie und dient als Katalysator für verbessertes Bewusstsein, Advocacy, Forschung und klinisches Management. Die breite Akzeptanz der neuen Definition durch Patienten, Ärzte, Fachgesellschaften, Pharmaindustrie und Regulierungsbehörden ist entscheidend, um ihre Wirkung zu maximieren. Die zunehmende Anzahl von Publikationen sowie die Entwicklung nationaler Leitlinien auf Basis der neuen Terminologie unterstreichen die Dynamik dieser Entwicklung. Während eine globale Umsetzung Zeit benötigt, ist sie ein notwendiger Schritt, um der Erkrankung effektiv zu begegnen.
Zusammenfassend reflektiert der Übergang von NAFLD zu MAFLD einen Paradigmenwechsel im Verständnis und Management von Fettlebererkrankungen. Durch den Verzicht auf Ausschlusskriterien und eine evidenzbasierte, inklusive Definition bietet MAFLD einen klaren Rahmen für Diagnose und Therapie einer heterogenen Erkrankung. Die Neudefinition vereinfacht nicht nur die Diagnostik, sondern ebnet den Weg für Präzisionsmedizin und effektivere Public-Health-Strategien. Angesichts der global steigenden Prävalenz ist die Adoption der neuen Terminologie entscheidend, um die Krankheitslast zu reduzieren und patientenrelevante Outcomes zu verbessern.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000981