Wirksamkeit und Sicherheit von Bridging-Therapie und direkter mechanischer Thrombektomie bei großen Gefäßverschlüssen: Eine Meta-Analyse
Der akute Verschluss großer Gefäße (Large Vessel Occlusion, LVO) ist eine der Hauptursachen für einen akuten ischämischen Schlaganfall (Acute Ischemic Stroke, AIS), eine Erkrankung, die weltweit für erhebliche Behinderungen und Mortalität verantwortlich ist. Die derzeitige Standardbehandlung für LVO im vorderen Kreislauf umfasst die intravenöse Thrombolyse (IVT), auch bekannt als Bridging-Therapie (BT), gefolgt von der endovaskulären Thrombektomie (EVT). Jüngste randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) haben jedoch nahegelegt, dass die direkte mechanische Thrombektomie (d-MT) in Bezug auf Wirksamkeit und Sicherheit der BT nicht unterlegen sein könnte, was die Ergebnisse früherer Meta-Analysen, die BT bevorzugten, in Frage stellt. Dies hat zu Kontroversen über den routinemäßigen Einsatz von IVT vor der Thrombektomie geführt, insbesondere angesichts der potenziellen Komplikationen im Zusammenhang mit BT, wie Vasospasmen, distale Embolien und symptomatische intrakranielle Blutungen.
Um diese Kontroverse zu klären, wurde eine umfassende Meta-Analyse durchgeführt, die die Wirksamkeits- und Sicherheitsergebnisse der Thrombektomie mit und ohne vorherige IVT in vergleichbaren Populationen verglich. Die Studie umfasste Daten aus Beobachtungsstudien und RCTs, die bis zum 30. Oktober 2021 in den Datenbanken PubMed, Embase, Web of Science und Cochrane veröffentlicht wurden. Insgesamt wurden 3023 Artikel identifiziert, von denen 50 klinische Studien in die Analyse einbezogen wurden. Diese Studien umfassten 12.166 Personen in der BT-Gruppe und 12.497 in der d-MT-Gruppe.
Das primäre Ergebnis der Meta-Analyse war die funktionelle Unabhängigkeit nach 90 Tagen, gemessen anhand der modifizierten Rankin-Skala (mRS) mit einem Score von 0-2. Sekundäre Ergebnisse umfassten die erfolgreiche Rekanalisation (modifizierter Thrombolysis in Cerebral Ischemia [mTICI] Score 2b-3), die 90-Tage-Mortalität, symptomatische intrakranielle Blutungen, große oder maligne Infarkte der mittleren Hirnarterie, Verfahrenskomplikationen, Vasospasmen und Embolien in nicht betroffene Gebiete. Das Tool der Cochrane Collaboration wurde zur Bewertung des Verzerrungsrisikos in RCTs verwendet, während die Newcastle-Ottawa-Qualitätsbewertungsskala für Kohorten- und Fall-Kontroll-Studien eingesetzt wurde.
Unadjustierte Analysen zeigten, dass Personen in der BT-Gruppe signifikant bessere klinische Ergebnisse nach 90 Tagen erzielten, mit einer höheren Rate an funktioneller Unabhängigkeit (OR = 1,35, 95% CI: 1,21-1,51) im Vergleich zur d-MT-Gruppe. Die BT-Gruppe wies auch höhere Raten an erfolgreicher Rekanalisation (OR = 1,40, 95% CI: 1,23-1,58) und eine geringere 90-Tage-Mortalität (OR = 0,68, 95% CI: 0,59-0,77) auf. Diese Vorteile wurden jedoch weniger deutlich, wenn Propensity-Score (PS)-adjustierte Daten für die Analysen verwendet wurden. Für die funktionelle Unabhängigkeit betrug der adjustierte OR 1,12 (95% CI: 0,98-1,26), und für die erfolgreiche Rekanalisation lag er bei 0,98 (95% CI: 0,77-1,18). In der Untergruppe der RCTs betrug der OR für die funktionelle Unabhängigkeit 0,96 (95% CI: 0,76-1,16) und für die erfolgreiche Rekanalisation 1,07 (95% CI: 0,76-1,39).
Subgruppenanalysen basierend auf dem Studiendesign und dem Zeitintervall vom Symptombeginn bis zur Punktion (OGT) zeigten keine signifikanten Unterschiede in der funktionellen Unabhängigkeit zwischen der BT- und der d-MT-Gruppe. Die BT-Gruppe wies jedoch in allen Subgruppen eine geringere 90-Tage-Mortalität auf, außer in Fällen, in denen das OGT der Interventionsgruppe kürzer war als das der Kontrollgruppe (OR = 1,35, 95% CI: 0,66-2,03).
In Bezug auf die Sicherheitsergebnisse gab es keine signifikanten Unterschiede im Auftreten von symptomatischen intrazerebralen Blutungen zwischen der BT- und der d-MT-Gruppe in unadjustierten (OR = 1,02, 95% CI: 0,79-1,32) und adjustierten Analysen (OR = 0,94, 95% CI: 0,72-1,15). Ebenso wurden keine signifikanten Unterschiede beim Auftreten von großen oder malignen Infarkten der mittleren Hirnarterie, Verfahrenskomplikationen, Vasospasmen oder Embolien in nicht betroffene Gebiete beobachtet.
Die Meta-Analyse hob auch mehrere Stärken und Schwächen hervor. Eine der wichtigsten Stärken war die Einbeziehung einer großen Anzahl von Studien und Teilnehmern, was robustere und zuverlässigere Schlussfolgerungen ermöglichte. Darüber hinaus wurden systematisch eine Vielzahl von Wirksamkeits- und Sicherheitsergebnissen berücksichtigt, was das Potenzial für Verzerrungen reduzierte. Zu den Einschränkungen gehörten jedoch die Möglichkeit von Verzerrungen aufgrund fehlender Daten in einigen Kovariaten und klinischen Ergebnissen sowie der Ausschluss von Teilnehmern, die nach klinischen Verbesserungen durch IVT-Vorbehandlung ausgeschieden waren. Darüber hinaus könnte die Verwendung verschiedener Thrombektomiegeräte in der d-MT-Gruppe zur Variabilität der klinischen Ergebnisse beigetragen haben.
Die Ergebnisse dieser Meta-Analyse tragen zur wachsenden Evidenz bei, die den Einsatz von BT und d-MT als wirksame Behandlungen für AIS mit LVOs unterstützt. Während unadjustierte Analysen nahelegten, dass BT bessere funktionelle Ergebnisse und eine geringere Mortalität bieten könnte, waren diese Vorteile in adjustierten Analysen und RCTs weniger deutlich. Diese Diskrepanz unterstreicht die Bedeutung der Berücksichtigung von Störfaktoren und Verzerrungen bei der Interpretation der Ergebnisse von Meta-Analysen.
Zusammenfassend bietet die Meta-Analyse wertvolle Einblicke in die vergleichende Wirksamkeit und Sicherheit von BT und d-MT bei der Behandlung von LVO. Die Ergebnisse legen nahe, dass beide Ansätze praktikable Optionen sind, ohne dass ein signifikant erhöhtes Risiko für Komplikationen im Zusammenhang mit BT besteht. Es sind jedoch weitere Forschungen erforderlich, einschließlich laufender Studien wie DIRECT-SAFE und SWIFT DIRECT, um definitivere Evidenz zu liefern und individualisierte Behandlungsstrategien für Patienten mit AIS zu ermöglichen.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002272