Wirkung der laparoskopischen Rekonstruktion des His-Winkels bei der Behandlung von Patienten mit gastroösophagealem Reflux und Hiatushernie
Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD), gekennzeichnet durch den retrograden Fluss von Magen- und Duodenalinhalt in den Ösophagus infolge einer gestörten ösophagealen Funktion, ist eine weitverbreitete Erkrankung mit einer Inzidenz von 2,5 % bis 7,8 % in Ostasien. Hiatushernien (HH), definiert als die Herniation des oberen Magenabschnitts durch den Hiatus oesophageus in die Thoraxhöhle, stehen in engem Zusammenhang mit GERD. Das gemeinsame Auftreten von HH und GERD verschlimmert die Symptome und erschwert das Management. Traditionelle chirurgische Ansätze umfassen die HH-Reparatur kombiniert mit Fundoplikatio-Techniken wie der Nissen-Fundoplikatio (NF), Toupet-Fundoplikatio (TF) oder Dor-Fundoplikatio (DF). Postoperative Komplikationen wie Dysphagie, abdominale Distension und Kardiastenosen bleiben jedoch wesentliche Nachteile dieser Verfahren. Um diese Limitationen zu adressieren, untersucht diese Studie die His-Winkel-Rekonstruktion (HR), eine innovative Methode, die ursprünglich zur Refluxprophylaxe nach Heller-Myotomie bei Achalasie eingesetzt wurde, hinsichtlich ihrer Effektivität und Sicherheit im Vergleich zu konventionellen Fundoplikatio-Verfahren.
In die Studie wurden 810 Patienten mit GERD und HH zwischen November 2012 und Februar 2019 eingeschlossen. Die Einschlusskriterien umfassten ein Mindestalter von 18 Jahren, während Ausschlusskriterien vorherige Ösophagus- oder Magenoperationen, Gastroptose, Achalasie, Mesenterialarterienkompressionssyndrom, psychiatrische Erkrankungen, Komorbiditäten oder Schwangerschaft beinhalteten. Präoperative Assessments schlossen den Reflux Diagnostic Questionnaire (RDQ), 24-Stunden-Impedanz-pH-Metrie, Hochauflösungsmanometrie und Gastroskopie ein. Basierend auf Patientenpräferenzen erfolgte die Zuteilung zu vier chirurgischen Gruppen: NF (n=30), TF (n=124), DF (n=351) oder HR (n=305). Outcomes wie Operationszeit, intraoperativer Blutverlust, postoperative Hospitalisierungsdauer, Komplikationen und Symptomremission wurden erfasst. Nachuntersuchungen nach 1,5 Jahren inkludierten RDQ-Beurteilung und klinische Bewertung der Behandlungseffektivität.
Präoperative Patienteneigenschaften wie Alter, Geschlecht, BMI, Erkrankungsdauer, Säureregradationshäufigkeit, Protonenpumpenhemmergebrauch, DeMeester-Scores und HH-Länge zeigten keine signifikanten Gruppenunterschiede, außer einer höheren Prävalenz von Sodbrennen in der DF-Gruppe gegenüber der HR-Gruppe. Diese demografische Homogenität sicherte die Vergleichbarkeit der Gruppen.
Die HR-Technik umfasste laparoskopische HH-Reparatur gefolgt von der Rekonstruktion des His-Winkels. Unter Allgemeinanästhesie wurden Patienten in reverse Trendelenburg-Position mit Beinabduktion gelagert. Nach Anlage eines Pneumoperitoneums über eine Veress-Nadel wurden fünf Trokare platziert. Der Herniensack wurde reduziert, die diaphragmalen Crura freigelegt und die Hernie mittels Einzelknopfnähten verschlossen. Die HR fokussierte auf die Wiederherstellung des His-Winkels nahe Null durch Fixierung der rechten Wand des distalen Ösophagus an das rechte Crus diaphragmatis sowie der Magenfundus an das linke Crus und die linke Ösophaguswand. Dies gewährleistete eine intraabdominale Ösophaguslänge von >4 cm, entscheidend für die Restauration der antirefluxiven Barriere. Abbildung 1 illustriert das minimalinvasive Vorgehen unter Schonung anatomischer Strukturen.
Die HR-Gruppe zeigte signifikant bessere Operationsergebnisse: Die mittlere Operationszeit betrug 52,9 ± 20,5 Minuten (HR) versus 88,3 ± 21,6 (NF), 78,4 ± 17,7 (TF) und 60,7 ± 20,8 Minuten (DF). Der intraoperative Blutverlust war mit 7,0 ± 2,5 mL (HR) am geringsten, verglichen mit 18,8 ± 8,1 mL (DF), 22,9 ± 7,6 mL (TF) und 30,0 ± 10,3 mL (NF). Die postoperative Hospitalisierung war in der HR-Gruppe kürzer (4,7 ± 1,2 Tage) als bei NF (7,0 ± 2,7 Tage), TF (6,0 ± 1,5 Tage) und DF (5,2 ± 1,6 Tage).
Postoperative Komplikationen traten bei 16,7 % (NF), 12,1 % (TF), 7,1 % (DF) und 0,7 % (HR) auf. Dysphagien wurden bei 3 (NF), 7 (TF), 11 (DF) und 0 (HR) Patienten beobachtet. Abdominale Distensionen betrafen 3 (NF), 6 (TF), 9 (DF) und 1 (HR) Patienten, Oberbauchschmerzen 2 (NF), 4 (TF), 7 (DF) und 1 (HR). Kardiastenosen fanden sich bei 7 Patienten (2 NF, 2 TF, 3 DF) und wurden endoskopisch oder medikamentös therapiert.
Nach 1,5 Jahren verbesserten sich die RDQ-Scores für Säurereflux und Sodbrennen in allen Gruppen signifikant (p=0,000). Die Gesamterfolgsraten (TER) waren vergleichbar: 88,9 % (NF), 89,0 % (TF), 89,2 % (DF) und 86,9 % (HR) ohne statistische Unterschiede.
Der Erfolg der HR basiert auf der Wiederherstellung physiologischer Antirefluxmechanismen. Normalerweise verhindern der intakte Hiatus oesophageus, der untere Ösophagussphinkter (UÖS), die intraabdominale Ösophaguslänge und der akute His-Winkel den Reflux. HH stört diese Strukturen, reduziert den UÖS-Druck und verstreicht den His-Winkel. Die HR korrigiert dies durch Verlängerung des abdominalen Ösophagus und Rekonstruktion des His-Winkels, wodurch die natürliche Refluxbarriere ohne Fundusmanipulation gestärkt wird.
Limitationen der Studie umfassen die Fokussierung auf typische GERD-Symptome, fehlende postoperative objektive Parameter (z.B. DeMeester-Scores) sowie den nicht-randomisierten, monozentrischen Design. Zukünftige multizentrische randomisierte Studien mit längerem Follow-up sind notwendig.
Zusammenfassend stellt die laparoskopische HR kombiniert mit HH-Reparatur eine sichere und effektive Alternative zur Fundoplikatio dar. Ihre Vorteile – kürzere Operationszeit, geringerer Blutverlust, schnelle Erholung und weniger Komplikationen – positionieren sie als vielversprechende Option in der antirefluxiven Chirurgie.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002211