Wirkung von Botulinumtoxin Typ A auf den zervikalen sympathischen Stamm bei chronisch-rezidivierender inflammatorischer Optikusneuropathie

Wirkung von Botulinumtoxin Typ A auf den zervikalen sympathischen Stamm bei chronisch-rezidivierender inflammatorischer Optikusneuropathie

Die Optikusneuritis (ON) ist eine entzündliche Erkrankung des Sehnervs, die typischerweise nach einer einzelnen Episode abheilt. Bei 3–5 % der Patienten treten jedoch Rezidive auf. Ein Teil dieser rezidivierenden Fälle, die negativ auf Multiple Sklerose oder Neuromyelitis optica (NMO) getestet werden, wird als chronisch-rezidivierende inflammatorische Optikusneuropathie (CRION) diagnostiziert. CRION, erstmals von Kidd et al. beschrieben, bezeichnet ein klinisches Bild mit bilateralen entzündlichen Sehnervenrezidiven, die sich bei Reduktion von Steroiden oder Immunsuppressiva verschlechtern. Die frühzeitige Diagnose ist entscheidend, da CRION ein hohes Erblindungsrisiko birgt. Dennoch leiden viele Patienten zusätzlich unter okulären Schmerzen, die in der Therapie berücksichtigt werden müssen.

Der zervikale sympathische Stamm (CST) ist eine anatomische Struktur, durch die alle sympathischen Nerven von Gesicht und Hals verlaufen. Ein zervikaler sympathischer Block (CSB) wird häufig zur Schmerzkontrolle eingesetzt. Bei alleiniger Verwendung von Lokalanästhetika ist die analgetische Wirkung jedoch oft transient, obwohl gepulste Radiofrequenzverfahren die Dauer verlängern können. Berichte über Botulinumtoxin (BTX) am lumbalen sympathischen Stamm deuten auf eine verlängerte Analgesie hin. Die Kombination von BTX mit CSB zur Behandlung okulärer Schmerzen bei CRION wurde bisher kaum untersucht. Dieser Fallbericht beschreibt erstmals den erfolgreichen Einsatz von BTX in Kombination mit CSB bei CRION-induzierten okulären Schmerzen.

Fallbericht
Eine 34-jährige Frau mit CRION-Diagnose vor drei Jahren stellte sich mit beidseitigen okulären Schmerzen bei ON vor. Trotz vorheriger immunologischer Therapie in einer anderen Klinik litten die Schmerzen seit zwei Jahren anhaltend (numerische Schmerzskala [NRS]: 8–10/10), verstärkt durch Augenbewegungen und Windexposition. Die neurologische Untersuchung ergab eine vollständige Erblindung des rechten Auges und eine progrediente Sehverschlechterung links. NMO-IgG war seronegativ. MRT-Aufnahmen zeigten eine Kontrastmittelanreicherung der bilateral entzündeten Sehnerven. Trotz immunsuppressiver Therapie (in Absprache mit der Neurologie) erfolgte keine adäquate Schmerztherapie.

Initial wurde mehrfach ein CSB mit Lokalanästhetikum unter Ultraschallkontrolle durchgeführt, jedoch mit lediglich eintägiger Analgesie. Gepulste Radiofrequenz des CST (42°C, 120 s, vier Zyklen) beidseits blieb wirkungslos.

Anschließend wurde BTX in den CST injiziert: Unter Ultraschallkontrolle (13–6 MHz-Linearschallkopf) wurde der CST an der Oberfläche des Musculus longus capitis auf Höhe des vierten Halswirbels lokalisiert. Nach Platzierung der Nadel erfolgte die Injektion eines BTX-Bupivacain-Gemischs. Aufgrund der rechtsseitigen Erblindung wurde zunächst die linke Seite behandelt:

1. Injektion 1: 50 Einheiten BTX (Botox®) + 5 ml 0,5 %iges Bupivacain. Die NRS sank von 10 auf 5 (Wirkdauer: vier Wochen). Die Patientin konnte das zuvor schmerzbedingt geschlossene linke Auge öffnen. Dysphagie und Nackenschwäche traten für vier Wochen auf.
2. Injektion 2: 25 Einheiten BTX + 5 ml 0,2 %iges Bupivacain. Erneut Dysphagie/Nackenschwäche.
3. Injektion 3: 7,5 Einheiten BTX + 0,3 ml 0,2 %iges Bupivacain. Keine Analgesie/Nebenwirkungen.
4. Injektion 4: 10 Einheiten BTX + 1 ml 0,2 %iges Bupivacain. Vierwöchige Analgesie ohne Nebenwirkungen.

Diskussion
Dieser Fall zeigt, dass BTX am CST eine wirksame Option zur Behandlung CRION-induzierter okulärer Schmerzen darstellt. CSB wird häufig bei neuropathischen Schmerzen im Kopf-Hals-Bereich eingesetzt, doch die kurze Wirkdauer erfordert adjuvante Methoden. Gepulste Radiofrequenz war hier ineffektiv, möglicherweise aufgrund technischer Limitationen bei der Stimulation des CST.

Die optimale BTX-Dosis und -Volumen für CSB bleibt unklar. In Studien zur zervikalen Dystonie werden höhere Dosen (60–374 Einheiten OnabotulinumtoxinA) verwendet, wobei Dysphagie-Raten von 7,1 % beschrieben sind. Im vorliegenden Fall traten Nebenwirkungen bereits bei 50 Einheiten auf, vermutlich aufgrund der Applikation in die Faszie zwischen den Muskeln. Die Ausbreitung von BTX in pharyngeale Muskeln könnte die Dysphagie erklären.

Schlussfolgerung
BTX am CST kann die Analgesiedauer bei CRION-Patienten verlängern. Die Dosierung muss jedoch sorgfältig titriert werden, um Nebenwirkungen zu minimieren. Weitere klinische Studien sind erforderlich, um die optimale BTX-Dosis und Applikationsmethode zu definieren.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001590